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[BENEFICIOS DE LOS EMPLEADOS]

EL SEGURO DENTAL

ANTHEM BLUE CROSS | PLAN DENTAL DHMO

Con el plan Organización del Mantenimiento de la Salud Dental (DHMO) de Anthem Blue Cross, usted es requerido a elegir un dentista
general que es un miembro de la red Dental Net HMO para proveer su cuidado dental. Usted contactará su dentista general para todo su
cuidado dental, como exámenes rutinas y situaciones de emergencia. Si se necesita cuidado especial, su dentista general proveerá el
referido necesario. Para procedimientos cubiertos, usted pagará el copago predeterminado o el coseguro descrito en el folleto del plan
DHMO. Por favor mantenga una copia de su folleto para su referencia cuando utilizando su cuidado dental. Este le mostrará los copagos
aplicables que se aplican a todos los servicios dentales cubiertos bajo este plan.

ANTHEM BLUE CROSS | PLAN DENTAL PPO

Con el plan dental Organización de Proveedores Preferidos (PPO), usted puede visitar un dentista PPO y beneficiar del precio negociado o
visitar un dentista afuera de la red. Cuando utiliza un dentista de la red Dental Complete, sus gastos afuera del bolsillo serán menos.
También puede obtener servicios de un dentista afuera de la red; sin embargo, usted será responsable por la diferencia entre la cantidad
cubierta y los gastos actuales y podrá ser responsable por entregar las reclamaciones.

ANTHEM BLUE CROSS ANTHEM BLUE CROSS
NOMBRE DEL PLAN DHMO PPO

Nombre de la Red Dental Net HMO Dental Complete Afuera de la Red
BENEFICIOS DENTALES
Máximo Año Calendario Sin Límite $1,500 $1,500
Deducible (Anual)
- Individuo $0 $50 $50
- Familia $0 3x Individuo 3x Individuo
Preventivo Ningún costo para la mayoría de servi- Gratis Gratis
Exámenes, Radiografías, Limpiezas cios
Servicios Básicos Vea la lista de Copagos Deducible, 20% Deducible, 20%
Empastes, Cirugía Oral,
Endodoncia, Periodoncia
Servicios Mayores Vea la lista de Copagos Deducible, 50% Deducible, 50%
Coronas, Prostéticos
Ortodoncia
- Miembros Cubiertos Niños & Adultos Niños & Adultos
- Copago $1,695 / $1,895 N/A
- Coseguro N/A 50%
- Beneficio Máximo Por Vida N/A $1,500

CONSEGUIR UN PROVEEDOR DENTAL

Vaya a www.anthem.com/ca.
 DHMO: Refiere a la red Dental Net HMO o llame al (800) 627-0004.
 PPO: Refiere a la red Dental Complete o llame al (877) 567-1804.

Recomendamos que usted pide una predeterminación de su dentista si los gastos totales se esperan exceder $300. Una predeterminación
permite que usted y su dentista sepan de antemano lo que el pago será para cualquier servicio en cuestión.

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