Page 21 - รายงานโครงการเลี้ยงเด็ก 60

ใบสมัครเข้าร่วมโครงการสถานรับเลี้ยงเด็ก ส านักงานเลขาธิการวุฒิสภา ปี ๒๕๖๐

เลขที่..........................

รูปถ่ายผู้เข้าร่วมโครงการ รูปถ่ายผู้เข้าร่วมโครงการ รูปถ่ายผู้ปกครอง

เขียนชื่อหลังรูปถ่ายและใช้ลวด ติดกับใบสมัคร
เสียบกับใบสมัคร ติดกับใบสมัคร

ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว................................................................................................................
ต าแหน่ง .......................................................... กลุ่มงาน ...............................................................................

ส านัก .................................................................. โทรศัพท์...........................................................................
มือถือ ................................................................ โทรสาร .............................................................................
อีเมล์........................................................... Facebook ………….…………..…………. Line………………………….

มีความประสงค์ให้ ด.ช. /ด.ญ. ..........................................................................................................
ชื่อเล่น..........................................................อายุ.............ปี วัน/เดือน/ปีเกิด...................ศาสนา....................

ปัจจุบันก าลังศึกษาชั้น..............................................โรงเรียน....................................จังหวัด...........................
ที่อยู่ปัจจุบัน.....................................................................................................................................................
เหตุผลของการสมัครเข้าร่วมกิจกรรม.............................................................................................................

ซึ่งเป็นบุตร/ธิดาของข้าพเจ้าและข้าพเจ้ายินยอมให้บุตร/ธิดาของข้าพเจ้าเข้าร่วมโครงการและปฏิบัติตาม
ข้อตกลงของโครงการโดยเคร่งครัดและไม่รียกร้องสิทธิใดๆ ในกรณีที่เกิดจากการเข้าร่วมโครงการ รวมทั้งได้

ช าระค่าอุปกรณ์ในการท ากิจกรรมจ านวน 500 บาท (ห้าร้อยบาทถ้วน) และค่าอาหารกลางวัน จ านวน
๑,๕๐๐ บาท (หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน)

ลงชื่อ ........................................................ ผู้ปกครองผู้สมัคร

(.........................................................)
.............../......................../.................

ส าหรับเจ้าหน้าที่

1. คุณสมบัติผู้เข้าร่วมโครงการ ครบถ้วน ไม่ครบถ้วน …………………………..

2. หลักฐานการสมัคร ส าเนาบัตรประจ าตัวของบุคลากร จ านวน 1 ฉบับ

ส าเนาสูติบัตรหรือส าเนาทะเบียนบ้านบุตร จ านวน 1 ฉบับ

รูปถ่ายของบุตร ขนาด 1 นิ้ว จ านวน 2 รูป

รูปถ่ายผู้ปกครองขนาด 1 นิ้ว จ านวน 2 รูป

ลงชื่อ .......................................................เจ้าหน้าที่ผู้ตรวจเอกสาร

(.......................................................)
.................../......................./..............