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終止收養書約

立終止收養書約人： 林成功 原係養父：( 林白 )

養母：( 吳雪 )之養子(女)，茲經雙方同意，於民國 106 年

2 月 16 日起終止收養關係，恐口說無憑，合立本終止收養書，
並據以申報戶籍登記。

立終止收養書約人：

原養父： 林白 (簽章)
身分證號碼： D123XXX654 (簽章)
戶籍住址： 臺南市安南區鳳凰里1鄰北安路三段145巷XX號 (簽章)
(簽章)
原養母： 吳雪
身分證號碼： D222XXX874
戶籍住址：臺南市安南區鳳凰里1鄰北安路三段145巷XX號

養子(女)： 林成功
身分證號碼： D123XXX698
戶籍住址：臺南市安南區鳳凰里1鄰北安路三段145巷XX號

法定代理人：(生父母或)： 唐八戒

監護人

身分證號碼： D123XXX218
戶籍住址 ： 臺南市安南區安富里1鄰安寧街125巷XX號

中 華 民 國 106 年 2 月 16 日

說明：一、養父母與養子女之關係得由雙方合意終止之。
二、養子女為未成年人者，應向法院聲請認可取得裁定書及確定書方可辦理。