Page 260 - 1060323表單及範例
P. 260
原住民身分約定書
□V 夫（父） 周公 今依原住民身分法
立 約 定 書人□V 妻（母） 王芳
□V 第七條
□第十條規定，雙方同意：
□一、□□夫妻原□□山平地地原住民身分，約定變更為□□山平地地原住民身分。
□男 取得□□山平地地原住民身分。
□二、未成年子女□女
□V 男 周一 □父姓 並
□V 三、未成年子女□女 約定從□V 母 姓為 王一
□原住民傳統姓名
取得□□V 山平地地原住民身分。
□四、其他
特立本書約為憑，並據以申辦戶籍登記。
此致
臺南市安南區戶政事務所
立約定書人父(夫)： 周公 （簽章）
身分證統號： D123XXX654
戶籍住址： 臺南 縣 鄉---鎮--- 溪東 里 3 鄰 府安 路 五 段
市 安南 市-- 區 街
56 巷 弄XX 號 樓之
立約定書人母(妻)： 王芳 （簽章）
身分證統號： D222XXX258
戶籍住址：臺南 縣 鄉----鎮--- 安和 里 13 鄰 安和 路 一 段
市 安南 市-- 區 街
XXX 巷 弄XXX 號 樓之
中 華 民 國 106 年2 月 16 日
