Page 265 - 1060323表單及範例
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金門縣      金城鎮                  106 2 16

V
              V

                 V 李準基
                               D123XXX654
                      李可                   D23XXXXX

V                                  D123XXX654

               李可                                    0958XXX325

               金門縣 金城鎮
             民生路2X號

                               李可
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