Page 267 - 1060323表單及範例
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戶 長 變 更 (同 意 )申 請 書
本 人 李算 現 為 溪心里 里 1 鄰 安中路 路 街
二 段 XXX 巷 弄 XXX 號 樓之 之戶長，
因□年邁 □V 重病 □其他原因：（ ），
致無法再任戶長，願自即日起辭退，並申請
改由 李準基 為戶長確實無訛，特立此書據為憑。
此致 （簽章）
安南區戶政事務所 （簽章）
申請人(原戶長)： 李算
國民身分證統一編號：D122XXX369
電 話： 0958XXX214
申請人(新戶長)： 李準基
國民身分證統一編號：D123XXX987
電 話： 0983XXX574
中 華 民 國 106 年 2 月 16 日
