Page 272 - 1060323表單及範例

子女從姓(姓氏變更) 約定（同意）書(書寫範例)

立書人(父母)於民國 102 年 1 月 1 日所生之

長 男(女) 余小銓 (姓名)；

□ 依民法第 1059 條第 1 項規定(新生兒出生)：經雙方約定

從父姓(母姓)為 。

□v 依民法第 1059 條第 2 項規定(未成年子女)：經雙方約定

變更從父姓(母姓) 為 李小銓 。

□ 依民法第 1059 條之 1 規定(非婚生未成年子女)：經雙方

約定變更從父姓(母姓) 為 。

特立本書約為憑並據以申報戶籍登記。
此致 臺南市安南區戶政事務所

立書人 余

父姓名： 余大天 大天 (簽章)

國民身分證統一編號： D125463879

戶籍地址：台南市安南區海佃路一段 88 號

電 話：06-2471161 李

母姓名： 李萍萍 萍萍 (簽章)

國民身分證統一編號：D221852963

戶籍地址：台南市安南區海佃路一段 88 號

電 話：06-2471161

中 華 民 國 105 年 6 月 30 日

說明：※民法第 1059 條規定：

父母於子女出生登記前，應以書面約定子女從父姓或母姓。未約定或約定不成者，於戶
政事務所抽籤決定之。
子女經出生登記後，於未成年前，得由父母以書面約定變更為父姓或母姓。
子女已成年者，得變更為父姓或母姓。
前二項之變更，各以一次為限。