Page 274 - 1060323表單及範例
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□v 伍、監理機關：(可受理變更項目：地址)
□v 臺南監理站 □麻豆監理站 □新營監理站
■車牌號碼 WHK-108 ■增設
本人 ■駕照號碼(身分證號) D121XXXXXX 因通信需要，請同意□變更 住居所（或就業
處所）為：
台南 縣（市）北 區 裕民 里 1 鄰 成功 街（路） 段 巷 弄 1 號 樓之
注意事項：上開資料經申請後，已符合行政程序法第 72 條送達處所之規定，嗣後地址如有異
動，仍須向管轄監理所站申請變更或取消，以免權益受損。
□陸、臺灣電力公司：(可受理變更項目：地址)
電號：□□-□□-□□□□-□□-□
(用電地址： )
選項 分區處所 轄區
□ 臺南區處 中西、東、南、北、安平、安南、永康、歸仁、新化、左鎮、玉井、
□ 新營區處 楠西、南化、仁德、關廟、龍崎、佳里、西港、七股、將軍、善化、
山上、新市、安定
官田、麻豆、學甲、北門、新營、後壁、白河、東山、六甲、下營、
柳營、鹽水、大內
1.□ 變更電費單通訊地址 ）
□新遷戶籍地址 □通訊地址（
2.□ 申請用電用途變更
□改為營業用電 □改為非營業用電
※請務必由當事人親自簽名或蓋章始生法律效果
所有權人(申請人)姓名：張飛 （簽名或蓋章）
身分證統一編號： D121XXXXXX
電話號碼：06-258XXXXX 手機號碼：0963XXXXXX
申請日期： 104 年 3 月 12 日
戶政事務所承辦人： (核章)
