Page 275 - 1060323表單及範例
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戶 長 變 更 (同 意 )申 請 書
(書 寫 範 例 )
本人 李白 現為 安富 里 1 鄰 安富路街
段 167 巷 弄 1 號 樓之 之戶長，
因□v 年邁 □重病 □其他原因：（ ），
致無法再任戶長，願自即日起辭退，並申請
改由 杜甫 為戶長確實無訛，特立此書據為憑。
此致 ※請務必由當事人親自簽名或蓋章始生法律效果
臺南市安南區戶政事務所
申請人(原戶長)： 李白 李白 （簽章）
國民身分證統一編號： D121556889
電 話：06-2471162
申請人(新戶長)： 杜甫 杜甫 （簽章）
國民身分證統一編號： D121336225
電 話：06-2471162
中 華 民 國 104 年 3 月 1日
