Page 278 - 1060323表單及範例

未成年子女權利義務行使負擔重新約定書

(書寫範例)

父 王大雄 約定雙方所生子女 王小明、王小花
李靜香
立約定書人

母

改由 李靜香 行使負擔未成年子女權利義務。恐口無憑，特立

約定書為證,並據以申報戶籍登記。

※請務必由當事人親自簽名或蓋章始生法律效果

父： 王大雄 王 （簽名或蓋章）
大雄

身分證統號：D121336225

戶籍地址：台南市安南區義安街 3 號

聯絡電話：06-2471161

立約定書人 李
靜香
母： 李靜香 （簽名或蓋章）

身分證統號：D221885996

戶籍地址：台南市安南區國安街 2 號

聯絡電話：06-2478891

中華民國 104 年 3月 1日