Page 282 - 1060323表單及範例
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自願從姓並取得原住民
本人： 彭大海 今依原住民身分法第七條規定
並取得 □ 平地 原住民身分，特立本意願書為憑，
山地
此致
臺南市安南區戶政事務所
姓 名 ：彭大海
身 分 證 統 號 ：D123456789
立意願書人
戶 籍 地 址 ：臺南市安南區安中路
電 話 ：06-2471161
中華民國 105 年
