Page 27 - 1060323表單及範例
P. 27
成年養子女從姓約定書
立約定書人(收養者： ) (被收養者： )
依民法 1078 條(□第 1 項□第 2 項)規定，經約定已成年被收養者
( □維持原姓 □改從養父姓 □改從養母姓)，
特立此約定書為證。
此致
安南區戶政事務所
養父： (簽章)
身分證號碼：
戶籍住址：
養母： (簽章)
身分證號碼：
戶籍住址：
被收養者： (簽章)
身分證號碼：
戶籍住址：
中華民國 年 月 日
註：依本項變更者以一次為限
