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出生登記子女從姓抽籤決定書

□生父母 ，欲辦理新生兒(第 胎)之出生登記，惟新生
□祖父母
□生父母之受託人
□其他

兒從姓經父母約定不成，於臺南市安南區戶政事務所抽籤決定新生兒

□父 )。
子女姓名依 □母 姓登記，取用姓名為(

◎抽 籤 人： (簽名)，與新生兒之關係 □生父母
身分證號碼： □祖父母
戶籍之住址： □生父母之受託人
□其他
◎新生兒生父：
身分證號碼：
戶籍之地址：

◎新生兒生母：
身分證號碼：
戶籍之地址：

中華民國 年 月 日

※依據 96 年 5 月 25 日台內戶字第 0960076576 號函與 96 年 7 月 11
日台內戶字第 0960098491 號函辦理。