Page 58 - Microsoft Word - Permen No.59-2007.doc
P. 58
LAMPIRAN A.XII.a : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 59 TAHUN 2007
TANGGAL : 26 OKTOBER 2007
FORMAT NOTA KESEPAKATAN
A. KUA
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)...........
DENGAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)..................................
NOMOR : …………….
TANGGAL : …………….
TENTANG
KEBIJAKAN UMUM
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
TAHUN ANGGARAN .....
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .............................................................................
Jabatan : Gubernur/Bupati/Walikota *)................................
Alamat Kantor : .............................................................................
bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota *).............
2. a. Nama : .................................................................................
Jabatan : Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)................
Alamat Kantor : .................................................................................
b. Nama : .................................................................................
Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)......
Alamat Kantor : .................................................................................
c. Nama : ................................................................................
Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)......
Alamat Kantor : ...............................................................................
sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah (DPRD) Provinsi/Kabupaten/ Kota*) ..................
Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) diperlukan Kebijakan Umum APBD yang disepakati bersama
antara DPRD dengan Pemerintah Daerah untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar
penyusunan prioritas dan plafon anggaran sementara APBD Tahun Anggaran .......
Berdasarkan hal tersebut di atas, para pihak sepakat terhadap kebijakan umum APBD yang
meliputi asumsi-asumsi dasar dalam penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (RAPBD) Tahun Anggaran ....., Kebijakan pendapatan, belanja dan
pembiayaan daerah, yang menjadi dasar dalam penyusunan Prioritas dan Plafon Anggaran
Sementara dan APBD TA. .....
Secara lengkap Kebijakan Umum APBD Tahun Anggaran ...... disusun dalam Lampiran
yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini.
Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Prioritas
dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) Tahun Anggaran .......
................, tanggal .............
