Page 59 - Microsoft Word - Permen No.59-2007.doc
P. 59
PIMPINAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)
…………………………………
..........................................
selaku, selaku,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(tanda tangan) (tanda tangan)
(nama lengkap) (nama lengkap)
KETUA
(tanda tangan)
(nama lengkap)
WAKIL KETUA
(tanda tangan)
(nama lengkap)
WAKIL KETUA
Salinan sesuai dengan aslinya MENTERI DALAM NEGERI,
KEPALA BIRO HUKUM
ttd
PERWIRA H. MARDIYANTO
