Page 60 - Microsoft Word - Permen No.59-2007.doc

B. PPAS

NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)...........
DENGAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)..................................

NOMOR : …………….
TANGGAL : …………….

TENTANG

PRIORITAS DAN PLAFON ANGGARAN SEMENTARA
TAHUN ANGGARAN .....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Nama : ............................................................................
Jabatan : Gubernur/Bupati/Walikota *)................................
Alamat Kantor : ............................................................................

bertindak selaku dan atas nama pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota*) .............

4. a. Nama : .............................................................................
Jabatan : Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)............
Alamat Kantor : .............................................................................

b. Nama : .............................................................................
Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)...
Alamat Kantor : .............................................................................

c. Nama : .............................................................................
Jabatan : Wakil Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota *)...
Alamat Kantor : .............................................................................

sebagai Pimpinan DPRD bertindak selaku dan atas nama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD)
Provinsi/Kabupaten/Kota*)..................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) perlu disusun Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS) yang disepakati bersama antara
DPRD dengan Pemerintah Daerah, untuk selanjutnya dijadikan sebagai dasar penyusunan Rancangan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (RAPBD) TA. .......
Berdasarkan hal tersebut di atas, dan mengacu pada kesepakatan antara DPRD dan Pemerintah Daerah
tentang Kebijakan Umum APBD TA. ....., para pihak sepakat terhadap Prioritas dan Plafon Anggaran
Sementara yang meliputi rencana pendapatan dan penerimaan pembiayaan daerah TA. ......, Prioritas
belanja daerah, Plafon Anggaran Sementara per urusan dan SKPD, Plafon Anggaran Sementara program
dan kegiatan, Plafon Anggaran Sementara belanja tidak langsung, dan rencana pengeluaran pembiayaan
daerah TA. ......
Secara lengkap Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara Tahun Anggaran ...... disusun dalam Lampiran
yang menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepakatan ini.
Demikianlah Nota Kesepakatan ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam penyusunan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran .......

................, tanggal .............

PIMPINAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA *) PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *)
…………………………………
..........................................

selaku, selaku,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama lengkap) (nama lengkap)