Page 4 - Leedo 2021 Annual Benefits Enrollment Guide Spanish
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Cobertura Médica y de Medicamentos Recetados
La cobertura médica y de medicamentos recetados será Cobertura de Medicamentos
ofrecida por BlueCross BlueShield of Texas. Leedo le Recetados
ofrece el plan PPO, en el cual usted paga un copago
En la Red
para visitar a su médico primario, especialista, o un Usted Paga Fuera de la Red
Usted Paga
centro de atención de urgencia si es que se encuentran Máximo de Bolsillo
en la red de BCBS of Texas. Nuestro plan PPO le da la Individual $1,000
libertad de usar proveedores dentro y fuera de la red. Familiar $2,000
Venta Minorista (suministro para 30 días)
Si no entrega una solicitud de inscripción, su Genéricos Copago de $15 Copago de $15, luego 20%
Copago de $40, luego 20%
Preferidos
Copago de $40
cobertura actual pasara automáticamente para el No Preferidos Copago de $75 Copago de $75, luego 20%
próximo año. Pedido Por Correo (suministro para 90 días)
Genéricos Copago de $37 .50 No hay cobertura
Cobertura Médica Preferidos Copago de No hay cobertura
$100 .00
No Preferidos Copago de No hay cobertura
En la Red
BCBSTX-PPO Usted Paga Fuera de la Red $187 .50
Usted Paga
Deducible Del Año $2,000/$4,000 $4,000/$8,000 Con su plan médico, usted tiene acceso a consultas
Calendario—Individual/ virtuales impulsadas por MDLIVE, lo que le da acceso
Familiar
Máximo De Bolsillo— $5,000/$10,000 $10,000/$20,000 seguro a la atención médica para muchas condiciones
Individual/Familiar médicas que no son de emergencia por teléfono,
(Incluye Deducible, aplicación móvil o video en línea.
Coseguros y Copagos)
Visita Al Médico Copago de $30/ 50% después
visita del deducible Los médicos y terapeutas contratados de forma
Especialista Copago de $30/ 50% despues independiente y certiicados por la junta pueden ayudar
visita del deducible
Visita Virtual Copago de $30/ 50% despues con cosas como:
visita del deducible
Hospital, Cirugía, 20% después del 50% después Alergias Resfriado/Inluenza
Pruebas De Diagnóstico deducible del deducible
Importantes (CT, MRI, Ansiedad Estrés
etc .) Depresión Dolor de Garganta
Atención Preventiva Sin copagos para 50% después
el paciente del deducible
Sala De Emergencias Copago de $250, Copago de $250, Deducciones de la Nómina
luego 20% luego 20%
Centro De Atención De Copago de $50 50% después (Semanales)
Urgencia del deducible
Examen Ocular Copago de $30/ 50% después PPO Médica
visita del deducible Empleado $23 .66
Empleado + Cónyuge $81 .34
Empleado + Hijo(s) $69 .04
Empleado + Familia $98 .48
Verifique si su proveedor está en la
red
Para veriicar si su proveedor está en la red o buscar a otro
proveedor, visite www.bcbstx.com .
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La cobertura médica y de medicamentos recetados será Cobertura de Medicamentos
ofrecida por BlueCross BlueShield of Texas. Leedo le Recetados
ofrece el plan PPO, en el cual usted paga un copago
En la Red
para visitar a su médico primario, especialista, o un Usted Paga Fuera de la Red
Usted Paga
centro de atención de urgencia si es que se encuentran Máximo de Bolsillo
en la red de BCBS of Texas. Nuestro plan PPO le da la Individual $1,000
libertad de usar proveedores dentro y fuera de la red. Familiar $2,000
Venta Minorista (suministro para 30 días)
Si no entrega una solicitud de inscripción, su Genéricos Copago de $15 Copago de $15, luego 20%
Copago de $40, luego 20%
Preferidos
Copago de $40
cobertura actual pasara automáticamente para el No Preferidos Copago de $75 Copago de $75, luego 20%
próximo año. Pedido Por Correo (suministro para 90 días)
Genéricos Copago de $37 .50 No hay cobertura
Cobertura Médica Preferidos Copago de No hay cobertura
$100 .00
No Preferidos Copago de No hay cobertura
En la Red
BCBSTX-PPO Usted Paga Fuera de la Red $187 .50
Usted Paga
Deducible Del Año $2,000/$4,000 $4,000/$8,000 Con su plan médico, usted tiene acceso a consultas
Calendario—Individual/ virtuales impulsadas por MDLIVE, lo que le da acceso
Familiar
Máximo De Bolsillo— $5,000/$10,000 $10,000/$20,000 seguro a la atención médica para muchas condiciones
Individual/Familiar médicas que no son de emergencia por teléfono,
(Incluye Deducible, aplicación móvil o video en línea.
Coseguros y Copagos)
Visita Al Médico Copago de $30/ 50% después
visita del deducible Los médicos y terapeutas contratados de forma
Especialista Copago de $30/ 50% despues independiente y certiicados por la junta pueden ayudar
visita del deducible
Visita Virtual Copago de $30/ 50% despues con cosas como:
visita del deducible
Hospital, Cirugía, 20% después del 50% después Alergias Resfriado/Inluenza
Pruebas De Diagnóstico deducible del deducible
Importantes (CT, MRI, Ansiedad Estrés
etc .) Depresión Dolor de Garganta
Atención Preventiva Sin copagos para 50% después
el paciente del deducible
Sala De Emergencias Copago de $250, Copago de $250, Deducciones de la Nómina
luego 20% luego 20%
Centro De Atención De Copago de $50 50% después (Semanales)
Urgencia del deducible
Examen Ocular Copago de $30/ 50% después PPO Médica
visita del deducible Empleado $23 .66
Empleado + Cónyuge $81 .34
Empleado + Hijo(s) $69 .04
Empleado + Familia $98 .48
Verifique si su proveedor está en la
red
Para veriicar si su proveedor está en la red o buscar a otro
proveedor, visite www.bcbstx.com .
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