Page 7 - Leedo 2021 Annual Benefits Enrollment Guide Spanish
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2021
Leedo Inscripción de Beneficios
Seguro Odontológico/Dental
El plan odontológico de Leedo le permite atenderse Plan Dental de Cigna
con el dentista de su elección; sin embargo, los En la Red Fuera de la Red
servicios prestados por un dentista fuera de la red Opciones de la Red Total Cigna DPPO Ninguna Red
solo se reembolsan hasta un costo máximo permitido Niveles de Basado en tarifas Percentil 90 del
Reembolso
contratadas
cargo máximo
de Cigna, y el dentista podrá facturarle a usted la reembolso
diferencia entre sus honorarios y el costo permitido. Máximo Beneicios por Año Calendario
Asegúrese de veriicar que su proveedor odontológico 1º Año $1,000 $1,000
acepte Cigna Dental PPO para recibir el mejor 2º Año* $1,250 $1,250
beneicio. 3º Año* $1,500 $1,500
4º Año*
$1,750
$1,750
Deducible Anual
No es requerido presentar una tarjeta de cobertura Individual $50 $50
dental para recibir servicio y por esta razón Cigna no Familiar $150 $150
envía tarjetas de cobertura. Simplemente notifíquele Clase I—Preventivos 100% sin 100% sin
a su proveedor que usted tiene cobertura con Cigna y y Diagnóstico deducible deducible
ellos sabrán como veriicar su cobertura usando sus Clase II— 100% después del 100% después del
deducible
deducible
Restauración Básicos
datos personales. Si usted preiere, puede imprimir Clase III— 60% después del 60% después del
una tarjeta de cobertura genérica o pedir una con su Restauración de deducible deducible
equipo de Recursos Humanos. Mayor Envergadura 50% sin deducible 50% sin deducible
Clase IV-Ortodoncia
Los dentistas de la red han acordado aceptar el para hijos menos de
19 años
cronograma de pago de honorarios de Cigna y no le Máximo de por vida $1,000 $1,000
facturarán ninguna suma más que el deducible y el para ortodoncia
coseguro (o los cargos que superen su máximo anual o * Aumentos progresivos del beneicio máximo es dependiente en los
servicios preventivos del año posterior .
de vida). Al elegir un proveedor de la red, aprovecha al
máximo su plan. Deducciones de la Nómina
(Semanales)
Si no entrega una solicitud de inscripción, su
cobertura actual pasara automáticamente para el Dental
próximo año. Empleado $4 .27
Empleado + Cónyuge $8 .17
Empleado + Hijos $11 .34
Empleado + Familia $15 .33
Para ubicar un proveedor odontológico de su área, visite www.cigna.com o llame al
800.244.6224 .
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Leedo Inscripción de Beneficios
Seguro Odontológico/Dental
El plan odontológico de Leedo le permite atenderse Plan Dental de Cigna
con el dentista de su elección; sin embargo, los En la Red Fuera de la Red
servicios prestados por un dentista fuera de la red Opciones de la Red Total Cigna DPPO Ninguna Red
solo se reembolsan hasta un costo máximo permitido Niveles de Basado en tarifas Percentil 90 del
Reembolso
contratadas
cargo máximo
de Cigna, y el dentista podrá facturarle a usted la reembolso
diferencia entre sus honorarios y el costo permitido. Máximo Beneicios por Año Calendario
Asegúrese de veriicar que su proveedor odontológico 1º Año $1,000 $1,000
acepte Cigna Dental PPO para recibir el mejor 2º Año* $1,250 $1,250
beneicio. 3º Año* $1,500 $1,500
4º Año*
$1,750
$1,750
Deducible Anual
No es requerido presentar una tarjeta de cobertura Individual $50 $50
dental para recibir servicio y por esta razón Cigna no Familiar $150 $150
envía tarjetas de cobertura. Simplemente notifíquele Clase I—Preventivos 100% sin 100% sin
a su proveedor que usted tiene cobertura con Cigna y y Diagnóstico deducible deducible
ellos sabrán como veriicar su cobertura usando sus Clase II— 100% después del 100% después del
deducible
deducible
Restauración Básicos
datos personales. Si usted preiere, puede imprimir Clase III— 60% después del 60% después del
una tarjeta de cobertura genérica o pedir una con su Restauración de deducible deducible
equipo de Recursos Humanos. Mayor Envergadura 50% sin deducible 50% sin deducible
Clase IV-Ortodoncia
Los dentistas de la red han acordado aceptar el para hijos menos de
19 años
cronograma de pago de honorarios de Cigna y no le Máximo de por vida $1,000 $1,000
facturarán ninguna suma más que el deducible y el para ortodoncia
coseguro (o los cargos que superen su máximo anual o * Aumentos progresivos del beneicio máximo es dependiente en los
servicios preventivos del año posterior .
de vida). Al elegir un proveedor de la red, aprovecha al
máximo su plan. Deducciones de la Nómina
(Semanales)
Si no entrega una solicitud de inscripción, su
cobertura actual pasara automáticamente para el Dental
próximo año. Empleado $4 .27
Empleado + Cónyuge $8 .17
Empleado + Hijos $11 .34
Empleado + Familia $15 .33
Para ubicar un proveedor odontológico de su área, visite www.cigna.com o llame al
800.244.6224 .
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