Page 15 - 2022 AEO Benefit Guide - Interactive Spanish

Resumen de la cobertura de la visión

Plan Standard Plan Premium Plan Premium Plus
PLATAFORMA DE PRODUCTOS VSP Choice VSP Choice VSP Choice
Frecuencia de los beneficios (meses):
Un examen/par de lentes/montura cada: 12 meses/12 meses/24 meses 12 meses/12 meses/12 meses 12 meses/12 meses/12 meses
Examen WellVision® con dilatación: BENEFICIOS DE SALUD
Copago por examen $10 $10 $10
Diagnóstico por imágenes de la retina Hasta un máximo de $39 Hasta un máximo de $39 Hasta un máximo de $39
Examen por la diabetes en EyeCare Plus $20 por visita $20 por visita $20 por visita
ANTEOJOS RECETADOS CON PROVEEDOR DE VSP1
Copago por materiales $0 $0 $0
Cobertura de anteojos: monofocales, bifocales
alineados, trifocales alineados y lenticulares de Cobertura total Cobertura total Cobertura total
vidrio o plástico
Todas las mejoras se basan en el tipo de anteojos (monofocales o multifocales).
Mejoras de anteojos Se prevé que los miembros no pagarán copagos más altos que los siguientes:
Lentes progresivos estándares Cobertura total Cobertura total Cobertura total
Lentes progresivos prémium o personalizados Entre $95 y $175 Entre $95 y $175 Entre $95 y $175
Revestimientos antirreflejo Entre $41 y $85 Entre $41 y $82 Entre $41 y $85
Anteojos fotocromáticos Entre $70 y $82 Entre $70 y $82 Entre $70 y $82
Anteojos de policarbonato (niños) Cobertura total Cobertura total Cobertura total
Anteojos de policarbonato (adultos) Entre $31 y $35 Entre $31 y $35 Entre $31 y $35
Revestimientos antirrayas de fábrica $17 $17 $17
Protección contra rayos UV $16 $16 $16
Todas las demás mejoras de anteojos Promedio de ahorro de entre Promedio de ahorro de entre Promedio de ahorro de entre
el 20 y el 25 % el 20 y el 25 % el 20 y el 25 %
Cobertura de monturas: Bonificación para monturas $150 $200 $200
(al por menor)
Bonificación para monturas de marcas destacadas $50 adicionales $50 adicionales $50 adicionales
Descuento en monturas 20 % de descuento en el 20 % de descuento en el 20 % de descuento en el
monto sobre la bonificación monto sobre la bonificación monto sobre la bonificación
LENTES DE CONTACTO CON PROVEEDOR DE VSP1
Cobertura para lentes de contacto:
Bonificación para lentes de contacto opcionales $150 $150 $150
Lentes de contacto médicamente necesarios Cubiertos después del Cubiertos después del Cubiertos después del
copago por materiales copago por materiales copago por materiales
Examen para lentes de contacto (ajuste y evaluación):
costo tanto para pacientes con ajuste estándar
como con ajuste prémium Hasta un máximo de $25 Hasta un máximo de $25 Hasta un máximo de $25
BENEFICIO DE SEGUNDO PAR DE LENTES
CON PROVEEDOR DE VSP
Los miembros pueden recibir 2 pares de
anteojos o 2 juegos de lentes de contacto, Incluido
o anteojos y lentes de contacto durante el No incluido No incluido (sin el respaldo de
mismo período de beneficios. El beneficio Eyeconic en la actualidad)
del segundo par es igual al del primer par,
incluidos todos los copagos.
SERVICIO PREFERIDO DE ATENCIÓN DE LA
VISIÓN CON LÁSER
Por única vez en la vida Bonificación de $375 por Bonificación de $375 por Bonificación de $375 por
ojo para cirugía LASIK, ojo para cirugía LASIK, ojo para cirugía LASIK,
cirugía de revisión con cirugía de revisión con cirugía de revisión con
láser excimer y técnica PRK láser excimer y técnica PRK láser excimer y técnica PRK
BENEFICIOS FUERA DE LA RED
Examen $45 $45 $45
Monofocales/Bifocales/Trifocales/Lenticulares $30/$50/$65/$100 $30/$50/$65/$100 $30/$50/$65/$100
Monturas $70 $70 $70
Lentes de contacto opcionales (en lugar $105 $105 $105
de anteojos)
Lentes de contacto necesarios (en lugar $210 $210 $210
de anteojos)
COSTO POR PAGA
Empleado únicamente $2.53 $3.86 $5.72
Empleado + uno $5.05 $7.74 $11.44
Empleado + familia $8.16 $12.44 $18.37
1 Los beneficios podrían variar en algunas cadenas minoristas de proveedores participantes®.
BENEFICIOS PARA ASOCIADOS DE TIEMPO COMPLETO: BENEFICIOS DE SALUD 13