Page 10 - 2022 AEO Benefit Guide - Interactive Spanish

Resumen de la cobertura médica fuera de la red

Plan Open Access Plus de Cigna Plan Cigna Open Access Plus HRA Plan Cigna con cuenta de ahorros de salud Plan Cigna Economy con cuenta de ahorros de
Fuera de la red Fuera de la red Fuera de la red salud Fuera de la red
Deducible individual $1,000 $4,000 Deducible individual $2,700 $9,000
Deducible para grupo familiar $3,000 $8,000 Deducible para grupo familiar $5,400 $18,000
Coseguro 60 % después del deducible 60 % después del deducible Coseguro 60 % después del deducible 60 % después del deducible
Máximo gasto de bolsillo (individual) $10,000 $15,000 Máximo gasto de bolsillo (individual) $12,900 $15,000
Máximo gasto de bolsillo (grupo
Máximo gasto de bolsillo (grupo familiar) $20,000 $30,000 $19,650 $30,000
familiar)
Visitas al consultorio del médico de atención 60 % después del deducible 70 % después del deducible Visitas al consultorio del médico de 60 % después del deducible 60 % después del deducible
primaria atención primaria
Visitas al consultorio de un especialista 60 % después del deducible 70 % después del deducible Visitas al consultorio de un especialista 60 % después del deducible 60 % después del deducible
Atención pediátrica preventiva 60 % después del deducible Exámenes físicos de rutina: sin cobertura Atención pediátrica preventiva Exámenes físicos de rutina: sin cobertura Exámenes físicos de rutina: sin cobertura
(atención de bebé sano y vacunas) (exámenes físicos de rutina: sin cobertura) Vacunas: 60 % después del deducible (atención de bebé sano y vacunas) Vacunas: 60 % (no corresponde el deducible) Vacunas: 60 % (no corresponde el deducible)
Atención preventiva para adultos Atención preventiva para adultos Exámenes físicos de rutina: sin cobertura Vacunas: Exámenes físicos de rutina: sin cobertura Vacunas:
(exámenes físicos de rutina, vacunas, 60 % después del deducible 60 % después del deducible (exámenes físicos de rutina, vacunas, 0 % después del deducible Examen ginecológico de rutina, 0 % después del deducible Examen ginecológico de rutina,
y examen ginecológico de rutina, (exámenes físicos de rutina: sin cobertura) (exámenes físicos de rutina: sin cobertura) y examen ginecológico de rutina, incluida la prueba de Papanicolaou: 60 % (no corresponde el incluida la prueba de Papanicolaou: 60 % (no corresponde el
incluida la prueba de Papanicolaou) incluida la prueba de Papanicolaou) deducible) deducible)
Telemedicina Sin cobertura Sin cobertura Telemedicina Sin cobertura Sin cobertura
Servicio en sala de emergencias
Servicio en sala de emergencias 80 % después de copago de $250 (no corresponde el deducible) 80 % después de copago de $250 (no corresponde el deducible) (se exime el copago si hay 80 % después del deducible 80 % después del deducible
(se exime el copago si hay hospitalización)
hospitalización)
60 % después del deducible
Gastos de hospital (paciente internado) 60 % después del deducible Gastos de hospital (paciente internado) 60 % después del deducible 60 % después del deducible
(se limita a 90 días por período de beneficios)
Gastos de hospital (paciente ambulatorio) 60 % después del deducible 60 % después del deducible Gastos de hospital (paciente 60 % después del deducible 60 % después del deducible
ambulatorio)
Gastos médicos o quirúrgicos 60 % después del deducible 60 % después del deducible Gastos médicos o quirúrgicos 60 % después del deducible 60 % después del deducible
(excepto visitas al consultorio) (excepto visitas al consultorio)
Maternidad Maternidad
(servicios en centros y de profesionales) 60 % después del deducible 60 % después del deducible (servicios en centros y de profesionales) 60 % después del deducible 60 % después del deducible
Asesoramiento, pruebas y tratamiento Sin cobertura Sin cobertura Asesoramiento, pruebas y tratamiento Sin cobertura Sin cobertura
para la infertilidad a través de PROGYNY para la infertilidad a través de PROGYNY
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura
Procedimientos de fertilización asistida Procedimientos de fertilización asistida
Todos los servicios de la red se ofrecen a través de PROGYNY Todos los servicios de la red se ofrecen a través de PROGYNY Todos los servicios de la red se ofrecen a través de PROGYNY Todos los servicios de la red se ofrecen a través de PROGYNY
Manipulaciones de la columna (atención 60 % después del deducible 60 % después del deducible Manipulaciones de la columna (atención 60 % después del deducible 60 % después del deducible
quiropráctica) (se limita a 50 días por período de beneficios) (se limita a 50 días por período de beneficios) quiropráctica) (se limita a 50 días por período de beneficios) (se limita a 50 días por período de beneficios)
Servicios de diagnóstico (todos los análisis Servicios de diagnóstico (todos los
de laboratorio, radiografías y pruebas 60 % después del deducible 60 % después del deducible análisis de laboratorio, radiografías y 60 % después del deducible 60 % después del deducible
de diagnóstico) pruebas de diagnóstico)
Terapias física, del habla y ocupacional 60 % después del deducible (se limita a 120 días por terapia) 60 % después del deducible (se limita a 120 días por terapia) Terapias física, del habla y ocupacional 60 % después del deducible (se limita a 120 días por terapia) 60 % después del deducible (se limita a 120 días por terapia)
Inyecciones y extractos alergénicos 60 % después del deducible 60 % después del deducible Inyecciones y extractos alergénicos 60 % después del deducible 60 % después del deducible
Salud mental (Paciente internado) 60 % después del deducible 60 % después del deducible Salud mental (paciente internado) 60 % después del deducible 60 % después del deducible
(se limita a 90 días por período de beneficios)
Salud mental (paciente ambulatorio) 60 % después del deducible 70 % después del deducible Salud mental (paciente ambulatorio) 60 % después del deducible 60 % después del deducible
60 % después del deducible
Abuso de sustancias (paciente internado) 60 % después del deducible Abuso de sustancias (Paciente internado) 60 % después del deducible 60 % después del deducible
(se limita a 90 días por período de beneficios)
Abuso de sustancias (Paciente ambulatorio) 60 % después del deducible 70 % después del deducible Abuso de sustancias (Paciente ambulatorio) 60 % después del deducible 60 % después del deducible
Programa de Medicamentos Recetados Programa de Medicamentos Recetados
de Express Scripts (incluido en tu Sin cobertura Sin cobertura de Express Scripts (incluido en tu Sin cobertura Sin cobertura
plan médico) plan médico)
Medicamento recetado, por orden por
Medicamento recetado, por orden por
correo obligatoria en Express Scripts correo obligatoria en Express Scripts
(para los medicamentos de mantenimiento (para los medicamentos de
es obligatorio usar órdenes por correo Sin cobertura Sin cobertura mantenimiento es obligatorio usar Sin cobertura Sin cobertura
después de 3 abastecimientos en farmacia órdenes por correo después de
al por menor) 3 abastecimientos en farmacia al
por menor)
Puedes abrir una FSA o LFSA (consulta Sí, puedes aportar hasta $2,850 en una FSA cada año Puedes abrir una FSA o LFSA (consulta Sí, puedes aportar hasta $2,850 en una LFSA cada año Sí, puedes aportar hasta $2,850 en una LFSA cada año
las páginas 38 y 39 para obtener más del plan. Sí, puedes aportar hasta $2,850 en una FSA cada año del plan. las páginas 38 y 39 para obtener más del plan. del plan.
información). información).
Sí. Únicamente una HSA (puedes aportar hasta $3,650 por
Puedes abrir una HSA o HRA (consulta No, (no reúnes los requisitos para abrir una HSA Sí. Únicamente una HRA (en AEO contribuiremos $500 por individuo Puedes abrir una HSA o HRA (consulta Sí. Únicamente una HSA (puedes aportar hasta $3,650 por individuo individuo o hasta $7,300 por grupo familiar; en AEO
las páginas 36 a 38 para obtener más ni una HRA). o $1,000 por grupo familiar a tu HRA cada año que estés inscrito, hasta un las páginas 36 a 38 para obtener más o hasta $7,300 por grupo familiar; en AEO contribuiremos $500 por contribuiremos $250 por individuo o $500 por grupo familiar
información). saldo máximo de $2,500 por individuo o de $5,000 por grupo familiar). información). individuo o $1,000 por grupo familiar a tu HSA). a tu HSA).
COSTO POR PAGA TÚ PAGAS AEO PAGA TÚ PAGAS AEO PAGA COSTO POR PAGA TÚ PAGAS AEO PAGA TÚ PAGAS AEO PAGA
Cobertura individual $84 $177 $39 $197 Cobertura individual $50 $199 $25 $183
Cobertura para dos personas $167 $354 $78 $394 Cobertura para dos personas $100 $398 $51 $364
Cobertura para grupo familiar $251 $532 $117 $593 Cobertura para grupo familiar $150 $598 $76 $548
8 8 AMERICAN EAGLE OUTFITTERS, INC.