Page 8 - 2022 AEO Benefit Guide - Interactive Spanish

Resumen de cobertura médica dentro de la red

Plan Open Access Plus de Cigna Plan Cigna Open Access Plus HRA Plan Cigna con cuenta de ahorros de salud Plan Cigna Economy con cuenta de ahorros
Dentro de la red Dentro de la red Dentro de la red de salud Dentro de la red
Deducible individual $500 $2,000 Deducible individual $1,400 $3,000
Deducible para grupo familiar $1,500 $4,000 Deducible para grupo familiar $2,800 $6,000
Coseguro 80 % después del deducible 80 % después del deducible Coseguro 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Máximo gasto de bolsillo (individual) $3,500 $5,000 Máximo gasto de bolsillo (individual) $4,300 $6,550
Máximo gasto de bolsillo (grupo familiar) $7,000 $10,000 Máximo gasto de bolsillo (grupo familiar) $6,550 $13,100
Visitas al consultorio del médico de atención primaria 80 % después de copago de $25 (sin deducible) 90 % después de copago de $25 (sin deducible) Visitas al consultorio del médico de atención primaria 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Visitas al consultorio de un especialista 80 % después de copago de $45 (sin deducible) 90 % después de copago de $45 (sin deducible) Visitas al consultorio de un especialista 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Atención pediátrica preventiva 100 % (sin copago ni deducible) 100 % (sin deducible) Atención pediátrica preventiva 100 % (sin deducible) 100 % (sin deducible)
(atención de bebé sano y vacunas) (atención de bebé sano y vacunas)
Atención preventiva para adultos Atención preventiva para adultos
(exámenes físicos de rutina, vacunas, 100 % (sin copago ni deducible) 100 % (sin copago ni deducible) (exámenes físicos de rutina, vacunas, 100 % (sin deducible) 100 % (sin deducible)
y examen ginecológico de rutina, y examen ginecológico de rutina,
incluida la prueba de Papanicolaou) incluida la prueba de Papanicolaou)
Telemedicina con MDLive a través de Cigna 80 % después de copago de $25 (sin deducible) 90 % después de copago de $25 (sin deducible) Telemedicina con MDLive a través de Cigna 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Servicio en sala de emergencias 80 % después de copago de $250 (no corresponde Servicio en sala de emergencias
(se exime el copago si hay hospitalización) el deducible) 80 % después de copago de $250 (no corresponde el deducible) (se exime el copago si hay hospitalización) 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Gastos de hospital (paciente internado) 80 % después del deducible 80 % después del deducible Gastos de hospital (paciente internado) 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Gastos de hospital (paciente ambulatorio) 80 % después del deducible 80 % después del deducible Gastos de hospital (paciente ambulatorio) 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Gastos médicos o quirúrgicos 80 % después del deducible 80 % después del deducible Gastos médicos o quirúrgicos 80 % después del deducible 80 % después del deducible
(excepto visitas al consultorio) (excepto visitas al consultorio)
Maternidad 80 % después del deducible 80 % después del deducible Maternidad 80 % después del deducible 80 % después del deducible
(servicios en centros y de profesionales) (servicios en centros y de profesionales)
Asesoramiento, pruebas y tratamiento 80 % después del deducible 80 % después del deducible Asesoramiento, pruebas y tratamiento 80 % después del deducible 80 % después del deducible
para la infertilidad a través de PROGYNY para la infertilidad a través de PROGYNY
Procedimientos de fertilización asistida Llama 80 % después del deducible 80 % después del deducible Procedimientos de fertilización asistida 80 % después del deducible 80 % después del deducible
al 1-855-507-6303 para hablar directamente Se debe acceder a todos los servicios de asesoramiento, Se debe acceder a todos los servicios de asesoramiento, Llama al 1-855-507-6303 para hablar directamente Se debe acceder a todos los servicios de asesoramiento, Se debe acceder a todos los servicios de asesoramiento,
con un coordinador de atención de pacientes de pruebas, tratamientos y procedimientos de control pruebas, tratamientos y procedimientos de control de la fertilidad con un coordinador de atención de pacientes de pruebas, tratamientos y procedimientos de control pruebas, tratamientos y procedimientos de control
Progyny o consulta la sección “Parenting” (Crianza) de la fertilidad a través de PROGYNY a través de PROGYNY Progyny o consulta la sección “Parenting” (Crianza) de la fertilidad a través de PROGYNY de la fertilidad a través de PROGYNY
de Benefitfocus para obtener más información. de Benefitfocus para obtener más información.
Manipulaciones de la columna 80 % después de copago de $45 90 % después de copago de $45 Manipulaciones de la columna 80 % después del deducible 80 % después del deducible
(atención quiropráctica) (se limita a 50 días por período de beneficios) (se limita a 50 días por período de beneficios) (atención quiropráctica) (se limita a 50 días por período de beneficios) (se limita a 50 días por período de beneficios)
Servicios de diagnóstico (todos los análisis de 80 % después del deducible 80 % después del deducible Servicios de diagnóstico (todos los análisis de 80 % después del deducible 80 % después del deducible
laboratorio, radiografías y pruebas de diagnóstico) laboratorio, radiografías y pruebas de diagnóstico)
80 % después de copago de $45 90 % después de copago de $45 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Terapias física, del habla y ocupacional (se limita a 120 días por terapia) (se limita a 120 días por terapia) Terapias física, del habla y ocupacional (se limita a 120 días por terapia) (se limita a 120 días por terapia)
Inyecciones y extractos alergénicos 80 % después del deducible 80 % después del deducible Inyecciones y extractos alergénicos 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Salud mental (paciente internado) 80 % después del deducible 80 % después del deducible Salud mental (paciente internado) 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Salud mental (paciente ambulatorio) 80 % después de copago de $25 (sin deducible) 90 % después de copago de $25 (sin deducible) Salud mental (paciente ambulatorio) 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Abuso de sustancias (paciente internado) 80 % después del deducible 80 % después del deducible Abuso de sustancias (paciente internado) 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Abuso de sustancias (paciente ambulatorio) 80 % después de copago de $25 (sin deducible) 90 % después de copago de $25 (sin deducible) Abuso de sustancias (paciente ambulatorio) 80 % después del deducible 80 % después del deducible
Estructura de copagos DESPUÉS de alcanzar el deducible Estructura de copagos DESPUÉS de alcanzar el deducible
Medicamento recetado, no de especialidad, al por Genérico: $5 Genérico: $5 Medicamento recetado, no de especialidad, al por Genérico: $5 Genérico: $5
menor, suministro para 30 días en Express Scripts Incluido en el Formulario: $35 Incluido en el Formulario: $35 menor, suministro para 30 días en Express Scripts Incluido en el Formulario: $35 Incluido en el Formulario: $35
(incluido en tu plan médico) No incluido en el Formulario: $60 No incluido en el Formulario: $60 (incluido en tu plan médico) No incluido en el Formulario: $60 No incluido en el Formulario: $60
Medicamento recetado no de especialidad en Medicamento recetado, no de especialidad, por
Express Scripts, suministro para 90 días por orden orden por correo obligatoria, suministro para Estructura de copagos DESPUÉS de alcanzar el deducible Estructura de copagos DESPUÉS de alcanzar el deducible
por correo obligatoria (para los medicamentos Genérico: $10 Genérico: $10 90 días en Express Scripts (para los medicamentos Genérico: $10 Genérico: $10
de mantenimiento es obligatorio usar órdenes Incluido en el Formulario: $70 Incluido en el Formulario: $70 de mantenimiento es obligatorio usar órdenes Incluido en el Formulario: $70 Incluido en el Formulario: $70
por correo después de 3 abastecimientos en No incluido en el Formulario: $120 No incluido en el Formulario: $120 por correo después de 3 abastecimientos en No incluido en el Formulario: $120 No incluido en el Formulario: $120
farmacia al por menor) farmacia al por menor)
Medicamento de especialidad en farmacia al por Genérico: 10 % hasta un máximo de $100 Genérico: 10 % hasta un máximo de $100 Medicamento de especialidad en farmacia al por DESPUÉS de alcanzar el deducible: DESPUÉS de alcanzar el deducible:
menor (suministro para 30 días) Incluido en el Formulario: 20 % hasta un máximo Incluido en el Formulario: 20 % hasta un máximo de $250 menor (suministro para 30 días) Genérico: 10 % hasta un máximo de $100 Genérico: 10 % hasta un máximo de $100
Medicamento de especialidad por orden por de $250 No incluido en el Formulario: 10 % Medicamento de especialidad por orden por Incluido en el Formulario: 20 % hasta un máximo de $250 Incluido en el Formulario: 20 % hasta un máximo de $250
correo (suministro para 30 días) No incluido en el Formulario: 20 % correo (suministro para 30 días) No incluido en el Formulario: 20 % No incluido en el Formulario: 20 %
Puedes abrir una FSA o LFSA (consulta las Sí, puedes aportar hasta $2,850 en una FSA cada año Sí, puedes aportar hasta $2,850 en una FSA cada año del plan. Puedes abrir una FSA o LFSA (consulta las Sí, puedes aportar hasta $2,850 en una LFSA cada año Sí, puedes aportar hasta $2,850 en una LFSA cada año
páginas 38 y 39 para obtener más información). del plan. páginas 38 y 39 para obtener más información). del plan. del plan.
Sí. Únicamente una HRA (en AEO contribuiremos $500 por individuo Sí. Únicamente una HSA (puedes aportar hasta $3,650 Sí. Únicamente una HSA (puedes aportar hasta $3,650
Puedes abrir una HSA o HRA (consulta las No, (no reúnes los requisitos para abrir una HSA o $1,000 por dos personas o grupo familiar en tu HRA cada año que Puedes abrir una HSA o HRA (consulta las por individuo o hasta $7,300 por grupo familiar; en AEO por individuo o hasta $7,300 por grupo familiar; en AEO
páginas 36 a 38 para obtener más información). ni una HRA). estés inscrito. El saldo máximo acumulable es de $2,500 por individuo páginas 36 a 38 para obtener más información). contribuiremos $500 por individuo o $1,000 por grupo contribuiremos $250 por individuo
o de $5,000 por grupo familiar). familiar a tu HSA). o $500 por grupo familiar a tu HSA).
COSTO POR PAGA TÚ PAGAS AEO PAGA TÚ PAGAS AEO PAGA COSTO POR PAGA TÚ PAGAS AEO PAGA TÚ PAGAS AEO PAGA
Cobertura individual $84 $177 $39 $197 Cobertura individual $50 $199 $25 $183
Cobertura para dos personas $167 $354 $78 $394 Cobertura para dos personas $100 $398 $51 $364
Cobertura para grupo familiar $251 $532 $117 $593 Cobertura para grupo familiar $150 $598 $76 $548
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