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COBERTURA DENTAL

Su salud dental es importante para su salud en general. Es por eso que su cobertura dental se enfoca como
una gran medida en la atención preventiva.
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GASTOS CUBIERTOS DENTRO FUERA
DE LA RED DE LA RED
Deducible anual Individual $50 $50 / $150
Familia $150
Tratamiento Preventivo (deducible no aplica -e.g. limpieza dentalcada 6 meses, 100% 80%
Rayos, Fluoruro)

Tratamiento Básico (e.g. calzaduras, cirugía oral simple, periodoncias menores, 80% 80%
endedoncia) Después del deducible Después del deducible

Restauración Mayor (e.g. Coronas, puentes, incrustaciones, dentaduras, prótesis 50% 50%
sobre implantes) Después del deducible Después del deducible
*Cobertura Máxima Anual $1,750
Máximo por vida para Ortodoncia (hijos dependientes edad máxima 19 años) $1,000 - No deducible para Ortodoncia

COTRIBUCIÓN EMPLEADO + EMPLEADO
POR QUINCENA EMPLEADO CÓNYUGUE + HIJOS FAMILIA
DEL EMPLEADO $8 $17 $23 $31

COBERTURA DE VISIÓN

GASTOS CUBIERTOS DENTRO FUERA
DE LA RED DE LA RED
Frecuencia de beneficios (meses) Examen y lentes —12 meses
Marcos — 24 meses
Exámen de la Vista $10 Copago Hasta $35
Materiales—Co Pago (Marcos y Lentes) $25 Hasta $40
Lentes: Singulares / Bifocales / Trifocales Hasta
100%
$25 / $40 / $60
Lentes Progresivos 80% de los cargos Hasta $40
menos $55
Lentes de Contactos $115 permitido Hasta $81
Medicamente Necesarios Cubierto 100% Hasta $200

COTRIBUCIÓN EMPLEADO +
POR QUINCENA EMPLEADO CÓNYUGUE EMPLEADO + HIJOS FAMILIA

DEL EMPLEADO $1.98 $3.75 $3.95 $5.81

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