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Capítulo 6. Gestión de riesgos 6-5

El accidente de Carlos

Carlos tiene una discusión agitada con su esposa y se va al bar del barrio donde
toma varios tragos. Se va del bar en su coche conduciendo a alta velocidad. Minutos
más tarde, pierde el control en la carretera y sufre heridas mortales. Nosotros
sabemos QUÉ pasó; ahora debemos determinar POR QUÉ pasó.

El equipo de investigación está integrado por seis especialistas, cada uno de ellos
tiene una perspectiva completamente diferente sobre la raíz de la deficiencia en la
seguridad operacional.

El sociólogo identifica una ruptura en las comunicaciones interpersonales en la
pareja. Un inspector de la Junta de control de consumo de alcohol señala la venta
ilegal de bebidas alcohólicas en el bar, en una proporción de “dos por uno”. El
patólogo determina que el nivel de alcohol en la sangre de Carlos excedía el límite
legal. El ingeniero de caminos considera que las barreras protectoras y los bordes
laterales de la carretera eran inadecuados para la velocidad permitida. Un mecánico
determina que una de las ruedas delanteras estaba floja y que los neumáticos
estaban lisos. El agente de policía determina que el automóvil circulaba a una
velocidad excesiva para las condiciones prevalecientes en ese momento.

Cada una de estas perspectivas puede resultar en una definición distinta del peligro
subyacente.

6.3.8 Todos los factores citados en este ejemplo o cualquiera de ellos pueden ser válidos y subrayar
la naturaleza de la multicausalidad. Sin embargo, la forma en que se defina la cuestión de seguridad
operacional afectará la decisión adoptada para reducir o eliminar los peligros. Al evaluar los riesgos, se
deben evaluar todas las perspectivas potencialmente válidas y seguir únicamente las más apropiadas.

Probabilidad de consecuencias perjudiciales

6.3.9 Independientemente de los métodos analíticos empleados, debe evaluarse la probabilidad de
causar perjuicios o daños. Esta probabilidad dependerá de las respuestas a preguntas como:

a) ¿Hay antecedentes de sucesos similares, o este es un caso aislado?

b) ¿Qué otro equipo o componentes del mismo tipo pueden tener defectos similares?

c) ¿Cuántos miembros del personal de operaciones o de mantenimiento siguen, o deben seguir, los
procedimientos en cuestión?

d) ¿Durante qué porcentaje de tiempo se usa el equipo o el procedimiento sospechoso?

e) ¿Existen implicaciones de organización, gestión o reglamentación que podrían reflejar amenazas
más grandes para el público?