Page 297 - ספר חוק ביטוח לאומי 2022

‫מס' זהות‬ ‫לשימוש‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫סוג‬ ‫פנימי‬ ‫מינהל הביטוח והגביה‬
‫דפים המסמך ‪1 6‬‬ ‫בלבד‬ ‫מעסיקים‬
‫)סריקה(‬

‫פירוט שנתי של השכר וניכויי דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות לעובד‬

‫תאריך הדפסה ______________‬ ‫פרטי המעסיק‪:‬‬ ‫‪1‬‬

‫מס' תיק ניכויים‬ ‫שם המעסיק‬

‫פרטי העובד‪:‬‬ ‫‪2‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫ס"ב‬

‫פירוט שכר וניכויי דמי ביטוח ודמי ביטוח בריאות לשנת ________‬ ‫‪3‬‬

‫פירוט‬ ‫בסיס שכר‬ ‫אחוז‬ ‫סה"כ ניכויים‬ ‫ניכוי דמי‬ ‫ניכוי דמי‬ ‫ברוטו‬ ‫חודש‬
‫הבסיס*‬ ‫חודש‪ /‬ימים‬ ‫המשרה‬ ‫ביטוח לאומי‬ ‫ביטוח‬ ‫ביטוח‬ ‫לביטוח לאומי‬
‫)חודש‪/‬‬ ‫וביטוח בריאות‬ ‫בריאות‬ ‫לאומי‬
‫ימים‪ /‬שעות(‬ ‫‪ /‬שעות‬

‫ינואר‬

‫פברואר‬

‫מרץ‬

‫אפריל‬

‫מאי‬

‫יוני‬

‫יולי‬

‫אוגוסט‬

‫ספטמבר‬

‫אוקטובר‬

‫נובמבר‬

‫דצמבר‬

‫הצהרה‬ ‫‪4‬‬

‫המעסיק מצהיר כי תשלומים נוספים לשכר )כגון‪ :‬הבראה‪ ,‬ביגוד ותשלומים חד פעמיים( והפרשי‬ ‫•‬
‫תשלומים מיוחסים בהתאמה לשכר החודשי החייב בדמי ביטוח‪.‬‬ ‫•‬

‫המוסד לביטוח לאומי‪ ,‬שומר לעצמו את הזכות לבדוק בעתיד את ההכנסות ואת הניכויים עפ"י‬
‫טופס ‪ 126‬בהתאמה לדיווח בטופס זה‪.‬‬

‫* מספר ימים‪/‬שעות‪ -‬נתון המסכם את סה"כ ימים‪ /‬שעות העבודה בחודש כולל ימי‪ /‬שעות חופשה‪.‬‬

‫___________________‬ ‫_______________________‬

‫חתימה וחותמת המעסיק‬ ‫שם בית התוכנה‪/‬לשכת השירות‬

‫‪T17‬‬ ‫בל‪(02.2011) 100 /‬‬