Page 301 - ספר חוק ביטוח לאומי 2022

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬

‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫‪02‬‬ ‫סוג‬ ‫בלבד‬ ‫מינהל הביטוח והגביה‬
‫דפים המסמך‬ ‫(סריקה)‬ ‫ביטוח ובריאות‬

‫העסקת עובדים בחו"ל‬

‫‪ ‬תקופה נוספת‬ ‫‪‬תקופה ראשונה‬

‫פרטי המעסיק‬ ‫‪1‬‬

‫מספר תיק ניכויים‬ ‫שם המעסיק‪/‬המפעל‪/‬הקיבוץ‪/‬המעביד‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מס' בית כניסה דירה‬ ‫כתובת‬
‫מספר פקס‬ ‫טלפון נייד‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫טלפון קווי‬

‫האם קיימת קרבה משפחתית בין העובד למעסיק? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬ציין את סוג הקרבה ____________________‬

‫שם המייצג‬

‫מספר טלפון‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מס' בית כניסה דירה‬ ‫כתובת‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫פרטי העובד‬ ‫‪2‬‬

‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬
‫פרטי חשבון הבנק של התובע‬
‫תאריך לידה‬
‫תאריך לידה‬ ‫‪ 3‬פרטי ילדי העובד מתחת לגיל ‪ 18‬שיצאו עמו לחו"ל‬
‫תאריך לידה‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם‬

‫פרטי הסכם ההעסקה בחו"ל‬ ‫‪4‬‬

‫תקופת השהייה בחו"ל צפויה להיות‪:‬‬ ‫תאריך החתימה‬ ‫מקום החתימה על ההסכם‬

‫מתאריך______________ עד תאריך ________________‬ ‫‪4‬‬
‫כתובת למשלוח דואר בעת שהייתך בחו"ל‬
‫המדינה אליה נשלחת מטעם המעסיק‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬ ‫בל‪)02.2016( 105 /‬‬
‫‪T21‬‬