Page 300 - ספר חוק ביטוח לאומי 2022

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬

‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫סוג‬ ‫בלבד‬ ‫מינהל הביטוח והגביה‬
‫דפים המסמך‬ ‫(סריקה)‬
‫מעסיקים‬

‫‪01‬‬

‫אגף נפגעי פעולות איבה‬
‫כרטיס עובד‬

‫תשלום וניכוי דמי ביטוח‬
‫משכיר מבוטח העובד אצל‬

‫מעבידים שונים‬

‫פרטי המעסיק – למילוי ע"י המעסיק‬ ‫‪1‬‬

‫מספר תיק ניכויים‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫כתובת‬
‫דואר אלקטרוני‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון קווי‬

‫פרטי העובד‬ ‫‪2‬‬

‫מספר ת‪.‬ז‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬

‫תושב ישראל‬ ‫תאריך עליה‬ ‫תאריך לידה‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬
‫טלפון קווי‬
‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬

‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬

‫הצהרת העובד‬ ‫‪3‬‬

‫‪ .1‬עליך למסור טופס זה לכל אחד ממעסיקיך‪ .‬אם הודעת לאחד ממעסיקיך כי אצלו הנך משתכר "משכורת חודש" ‪-‬‬
‫אותו מעסיק נחשב למעסיק העיקרי‪ .‬כל מעסיק נוסף ‪ -‬נחשב למעסיק משני‪ .‬נא ציין להלן מעמדו של המעסיק לו הנך‬

‫מוסר טופס זה‪.‬‬

‫‪ .2‬הריני מצהיר כי מעסיק זה הינו מעסיקי ‪ ‬העיקרי ‪ ‬המשני‬
‫וכי הפרטים שמסרתי בטופס זה הינם מלאים ונכונים‪.‬‬

‫‪ .3‬יש לצרף צילום תעודת זהות‪.‬‬

‫חתימת העובד ___________________________‪‬‬ ‫תאריך____________‬

‫טופס זה יישאר בידי המעסיק‬ ‫בל‪)01.2021( 103 /‬‬
‫‪T20‬‬