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182 PARTE II, SECCIÓN 2 NEUROLOGÍA

por aminoácidos, de manera que pueden tomarse con comidas Dosis
que contengan proteínas. Se comienza a una dosis baja, por ejemplo comprimidos de li-
Aunque no tienen la misma eficacia que la levodopa, los beración prolongada (25/100 una vez al día), y se aumenta gra-
agonistas de la dopamina pueden ejercer un efecto neuropro- dualmente hasta tres veces al día; se puede aumentar la fre-
tector y reducir in vitro la formación de radicales libres deriva- cuencia de la dosis a cuatro o cinco veces al día. De ser posible,
dos del oxígeno. En la actualidad se recomienda que el trata- se evitará administrar dosis de más de 800 mg/día de levodopa.
miento se inicie con un agonista de la dopamina, selegilina o La variante de liberación continua tiene una menor absorción
rasagilina, en virtud de la menor frecuencia de fluctuaciones en comparación con la variante de liberación inmediata y se
motrices discinéticas en comparación con la levodopa. Las fluc- necesitan dosis de un 25 a un 30% más elevadas en miligramo
tuaciones motrices consisten en discinesia (movimientos corei- por miligramo cuando se cambia de una formulación de libera-
cos involuntarios) y un estado de «activación-desactivación» ción instantánea a una liberación prolongada. Aunque en un
(transición rápida entre la eficacia del medicamento y «congela- principio se consideraba que la formulación de liberación con-
miento»). tinua produciría menos fenómenos de activación-desacti -
vación, no ha ocurrido esto y la tasa de discinesia es similar
Dosis para las fórmulas de liberación inmediata y de liberación conti-
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● Bromocriptina (Parlodel ): se comienza con 1,25 mg nua .
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dos veces al día; se aumenta en 2,5 mg cada 2-3 sema-
nas. El intervalo de dosis más común es de 5 a 30 mg Precauciones
al día. Se presenta discinesia, náusas, vómitos, alucinaciones y somno-
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● Pergolida (Permax ): se comienza con 0,05 mg cada lencia. La suspensión súbita se ha relacionado con un síndrome
8 h y se aumenta gradualmente a una dosis común de neuroléptico maligno. Las náuseas pueden responder a las dosis
1 mg cada 8 h.
complementarias adicionales de carbidopa.
Derivados no ergóticos
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● Ropinirol (Requip ): se comienza con 0,25 mg tres ve-
ces al día y se ajusta gradualmente hasta un máximo Inhibidores de la COMT
de 24 mg al día.
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● Pramipexol (Mirapex ): se comienza con 0,125 mg tres Dos inhibidores de la colina-o-metil-transferasa (COMT), una
veces al día y se ajusta gradualmente a 4,5 mg al día. enzima que sirve de mediadora de una vía adicional para el me-
tabolismo de la levodopa, la entacapona (Comtan ) y la tolca-
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pona (Tasmar ), producen una prolongación moderada en la
Precauciones
Se vigila la aparición de hipotensión, edema podálico, alucina- eficacia de las dosis de levodopa. La tolcapona se utiliza raras
ciones, confusión, náuseas, somnolencia, insomnios y cefaleas. veces en virtud de que conlleva un pequeño riesgo de insufi-
La psicosis y las «crisis de sueño» se presentan con una mayor ciencia hepática. Se dispone de entacapona como fármaco indi-
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frecuencia que con carbidopa/levodopa y deben mencionarse vidual o en politerapia con carbidopa/levodopa (Stalevo ); estos
como un riesgo para los pacientes que conducen. La pergolida se agentes manchan de color naranja la orina y, en algunos casos,
ha relacionado con alteraciones valvulares cardíacas. Los com- pueden exacerbar o prolongar la discinesia provocada por la le-
puestos ergóticos pueden ocasionar fibrosis retroperitoneal. vodopa y la psicosis.
Dosis
La dosis de entacapona es 100 mg con cada dosis de carbidopa/
Carbidopa/levodopa levodopa.
El medicamento carbidopa/levodopa (Sinemet ) representa el
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tratamiento sintomático más eficaz para la EP, pero tiene el ries- Precauciones
go de producir fluctuaciones motrices más pronto que los ago- Orina de color naranja; exacerbación de discinesia o psicosis.
nistas dopaminérgicos. La semivida biológicamente efectiva de
la levodopa se abrevia a medida que se degeneran las células do-
paminérgicas en la sustancia negra y la discinesia se vuelve más
problemática de tratar con el empleo a largo plazo. Hay la in- Tratamiento quirúrgico
quietud teórica de que la administración de levodopa contribu- La estimulación de la parte profunda del cerebro, la implanta-
ya a la lesión oxidativa en la sustancia negra , pero los estudios ción quirúrgica de electrodos estimulantes que tiene como ob-
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clínicos no han respaldado satisfactoriamente la afirmación de jetivo el núcleo subtalámico o el globo pálido interno, parecen
que el fármaco acelere el avance de la enfermedad . Para retar- «reequilibrar» los circuitos cerebrales cuya disfunción origina
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dar la aparición de fluctuaciones motrices, se utilizarán los ago- temblores y discinesia en la EP. El electrodo estimulador, que se
nistas de la dopamina de preferencia en las etapas iniciales de la inserta a través de un pequeño orificio en el cráneo, se conecta a
enfermedad. Tarde o temprano suele necesitarse la politerapia un dispositivo similar a un marcapasos cardíaco que puede pro-
con un agonista dopaminérgico, un anticolinérgico o un inhibi- gramarse de forma externa. Las dosis de levodopa a menudo
dor de la MAO-B.
pueden reducirse en un 50%, pero este beneficio no está exento
de riesgo. La hemorragia intracerebral ocurre en un 0,5% de los
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casos y las infecciones se presentan hasta en un 5% . Los elec-
Se evitará el empleo de la vitamina B 6 (piridoxina) al tomar trodos pueden romperse, las baterías deben reemplazarse y es
carbidopa/levodopa. La vitamina B 6 aumenta la conversión
de este fármaco fuera del cerebro y, por tanto, reduce su posible que ocurran cambios cognitivos. Antes de considerar
efecto útil. este procedimiento se procurará el tratamiento óptimo con fár-
macos.