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238 PARTE II, SECCIÓN 3 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

ción primaria y un interconsultor en gastroenterología, para
Tabla 23-4. Factores que predicen una respuesta viral abordar este complejo proceso de toma de decisiones.
al tratamiento de la infección por el virus C de la Aun cuando el objetivo sea aplicar tratamiento con interfe-
hepatitis (VHC) a base de interferón rón, el médico de atención primaria puede tener una función
importante para fomentar la salud general, hepática e inmuni-
taria y el bienestar del paciente. La interacción de factores del
RELACIÓN CON
FACTOR RESPUESTA VIRAL huesped y virológicos que pueden influir en la evolución de la
HCC y que pueden ser afectados por las intervenciones integra-
Genotipo de VHC Los genotipos 2 y 3 tienen significativamente les corresponden a dos campos importantes: la lesión oxidativa
más respuesta al interferón + ribavirina que y la función inmunitaria. La inflamación crónica origina una
los genotipos 1 y 4 a
superabundancia de radicales libres derivados de oxígeno. La
Viremia previa al Viremia elevada influencia de estos radicales libres en una reacción inflamatoria
tratamiento de VHC determinada depende del equilibrio entre la producción y la
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inactivación de estos metabolitos . Se puede limitar el grado en
Etapa de fibrosis La etapa de fibrosis en la biopsia hepática es el que se puede influir favorablemente en el equilibrio hacia una
hepática inversamente predictiva de la probabilidad menor lesión oxidativa o reducir la lesión consecutiva a una hi-
de respuesta viral; la falta de puentes de
fibrosis/cirrosis es positivamente predictiva perabundancia de radicales libres.
en grado significativo Con respecto a la función inmunitaria y la historia natural de
la HCC, las investigaciones han demostrado que la rama del sis-
Etnicidad Las personas de etnicidad europea o asiática tema inmunitario mediada por células es la protagonista princi-
tienen más probabilidades de experimentar pal. El VHC es un virus intracelular. Al parecer, una potente y
una respuesta viral que las de etnicidad
africana o hispanoamericana prolongada respuesta del linfocito T citotóxico (LTC) contra el
VHC es importante en la eliminación espontánea del VHC 12,14 .
Esteatosis hepática La presentación y la gravedad de esteatosis Se ha señalado que las respuestas débiles o limitadas del LTC son
tiene una repercusión negativa en la posibles factores en la patogenia de la infección crónica por
probabilidad de una respuesta viral VHC. Los datos indican que el tratamiento con interferón puede
actuar, al menos en parte, intensificando la respuesta de linfocito
Índice de masa La elevación del IMC influye en forma
corporal (IMC) negativa en la probabilidad de una respuesta T citotóxico del organismo al VHC 15,16 . Si bien la respuesta del
viral LTC al parecer es fundamental en la eliminación del VHC, tam-
bién parece que es el origen primario de la lesión en quienes no
Edad En general, la edad guarda una relación pueden eliminar el virus. Los LTC atacan y destruyen a los he -
(entre adultos) inversa con la probabilidad de una respuesta
viral patocitos infectados para tratar de deshacer al organismo del
VHC 17,18 . Por consiguiente, una respuesta de LTC persistente
a En un estudio de > 6.000 pacientes con hepatitis C crónica en pero ineficaz (en cuanto a la eliminación satisfactoria de los vi-
Estados Unidos, la distribución del genotipo fue del 73% para el rus) por lo menos es en parte la causa de la lesión hepática lenta-
genotipo 1, del 14% para el genotipo 2, del 8% para el genotipo 3, del mente progresiva que se observa en la HCC. Aunque se ha postu-
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4% para el genotipo mixto y de < 1% para los genotipos 4, 5 y 6 .
lado que los factores genéticos que influyen en la eficacia de la
respuesta mediada por células son factores primarios determi-
nantes para lograr la eliminación espontánea del VHC, es posible
fibrosis) y por lo menos inflamación moderada y necrosis en la que las intervenciones inmunomoduladoras influyan en el avan-
biopsia hepática. Sin embargo, las contraindicaciones relativas y ce de la enfermedad en quienes ya tienen una infección crónica.
absolutas para el tratamiento a base de interferón son numero- Un análisis de la fisiopatología de la HCC sería incompleto si
sas e incluyen uso de drogas inyectables, consumo importante no se mencionasen las manifestaciones extrahepáticas que sue-
de bebidas alcohólicas y trastornos médicos neuropsiquiátricos len encontrarse en esta enfermedad. Alrededor del 38% de las
concomitantes. Por consiguiente, muchos pacientes no son ap- personas con HCC también aquejan trastornos inmunitarios .
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tos para el tratamiento a base de interferón. Asimismo, muchos
enfermos quedan fuera de este grupo histológicamente defini-
do. Además, los efectos secundarios tanto de interferón como Las manifestaciones extrahepáticas posibles de VHC
de la ribavirina son tales que muchos individuos optan por re- incluyen enfermedades autoinmunitarias, crioglobulinemia,
chazar o diferir el tratamiento farmacológico intensivo. diabetes mellitus de tipo 2, linfoma no hodgkiniano,
La decisión respecto a cuándo habrá de considerarse el tra- alteraciones neurocognitivas y depresión.
tamiento a base de interferón debe tomarse para cada paciente
de forma individual. Es paradójico, pero las pruebas indican
que aquellos con fibrosis en etapa incipiente tienen más proba- En virtud de que las manifestaciones hepáticas de la HCC a
bilidades de aliviarse de la VHC en respuesta al tratamiento con menudo no aparecen hasta las etapas tardías de la enfermedad,
interferón que los que aquejan fibrosis avanzada o cirrosis. Sin las manifestaciones extrahepáticas suelen ser el principal origen
embargo, éstos son los mismos pacientes en quienes es más bajo de las molestias en los pacientes y bien puede ser el ímpetu de
el riesgo de evolución a la cirrosis. En la tabla 23-4 se resumen que el paciente con HCC acuda al sistema de asistencia sanita-
los factores que permiten predecir la tasa de respuesta al trata- ria. El tratamiento de las manifestaciones extrahepáticas de la
miento con interferón. HCC a menudo corresponde al médico de atención primaria. El
En resumen, muchos pacientes que viven con HCC no son alivio de estos síntomas complejos y diversos a menudo se pue-
aptos para el tratamiento con interferón o prefieren no some- de abordar satisfactoriamente mediante un enfoque integral. El
terse a esta opción de tratamiento. Éstos probablemente se be- alivio de las manifestaciones extrahepáticas de la HCC bien
nefician de un enfoque de tratamiento integral. A menudo suele puede hacer más para mejorar la calidad de vida del paciente
ser mejor la charla franca entre el individuo, el médico de aten- que cualquier otra intervención.