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CAPÍTULO 23 HEPATITIS CRÓNICA 237

Tabla 23-1. Causas comunes de hepatitis crónica Tabla 23-3. Factores no histológicos relacionados
con un mayor riesgo de presentación de cirrosis en
CATEGORÍA CAUSAS personas con hepatitis C crónica
ETIOLÓGICA ESPECÍFICAS
Varón genotípico
Virus de la hepatitis Hepatitis C
Hepatitis B (± D) Consumo intenso de bebidas alcohólicas
Toxinas y medicamentos Etanol Infección concomitante con VIH, VHB o ambos
Metildopa
Isoniacida Elevación en la ALT sérica
Nitrofurantoína
Amiodarona Edad > 35 años en el momento de la infección inicial
Enfermedades autoinmunitarias Hepatitis autoinmunitaria ALT, alanina aminotransferasa; HBV, virus de la hepatitis B;
VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
Trastornos metabólicos Enfermedad de Wilson
congénitos Hemocromatosis
Deficiencia de alfa 1 -antitripsina
Un estudio de pacientes con hepatitis C recién diagnosticada
Trastornos metabólicos Esteatohepatitis no alcohólica demostró que hasta un 20% de los casos en los cuales se diag -
adquiridos nosticaba fibrosis en la biopsia hepática no se sospechaban por-
tadores de cirrosis basándose en los datos clínicos y de laborato-
Enfermedades biliares Cirrosis biliar primaria
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y secundaria rio .
Colangitis esclerosante primaria Las enzimas hepáticas no predicen con exactitud las caracte-
Anomalías de las vías biliares rísticas histopatológicas del hígado. Un estudio reciente de pa-
cientes con HCC y con concentraciones normales de ALT de-
Criptogenética —
mostró que sólo un 26% de ellos tenían alteraciones histológicas
mínimas en la biopsia hepática . Si bien los pacientes con datos
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clínicos y de laboratorio de cirrosis declarada pueden diagnosti-
aumentó a más del doble entre 1975 y 1988. En Estados Unidos, carse con precisión sin necesidad de biopsia hepática, el razona-
en los siguientes 10 a 20 años es de esperar que se duplique de miento opuesto no es aplicable, es decir, no es posible descartar
nuevo el número de casos de cáncer hepático y el número de cirrosis basándose únicamente en las valoraciones clínicas y de
defunciones asociado a cáncer hepático . laboratorio. Si no hay datos clínicos de cirrosis, la única forma
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La biopsia hepática es el estudio de referencia para estable- de evaluar el estado histológico del hígado del paciente con al-
cer un diagnóstico histopatológico de hepatitis crónica. Los gún grado de exactitud es mediante biopsia hepática. Las mani-
análisis bioquímicos, serológicos y genéticos son fundamentales festaciones histológicas diferentes a las de la etapa fibrótica
para el diagnóstico etiológico. La información histológica es (p. ej., esteatosis y acumulación de hierro) también tienen un
muy importante para las decisiones del tratamiento de la hepa- valor pronóstico de la evolución de la enfermedad y de la res-
titis C en virtud de que la etapa fibrótica es un factor clave en ta- puesta terapéutica a las pautas de tratamiento a base de interfe-
les deliberaciones. Alrededor de un 20-30% de las personas con rón . En la tabla 23-3 se muestran los factores no histológicos re-
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1,6
HCC presentan cirrosis en un período de 20 años . Estudios lacionados con el avance acelerado de la enfermedad y los
prospectivos de observación y proyecciones de modelado de re- pronósticos desfavorables. En esta lista cabe notar que no se en-
sultados indican que el riesgo de evolución de la hepatopatía a cuentra el genotipo de VHC ni la viremia, factores que no pare-
la fibrosis grave o a la cirrosis es mínimo en un lapso de 10 a 15 cen relacionarse con la evolución de la enfermedad. Sin embar-
años, en pacientes que tienen cifras persistentemente normales go, está demostrado que estos dos factores se correlacionan con
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de alanina aminotransferasa (ALT), de alrededor de un 5 a un una respuesta potencial al tratamiento basado en interferón.
10% en los pacientes con elevación de las concentraciones de
ALT y ninguna fibrosis en la biopsia hepática inicial, pero de
más del 30 al 40% en los enfermos con elevación en la ALT y fi- El genotipo de VHC y la viremia tienen valor pronóstico con
brosis portal . respecto a la probabilidad de respuesta al tratamiento a
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base de interferón. Sin embargo, estos factores no permiten
predecir fibrosis hepática o avance de la enfermedad.
Tabla 23-2. Etapas de la fibrosis hepática
La declaración de la Conferencia para el Consenso sobre el
ETAPA CARACTERÍSTICAS Tratamiento de la Hepatitis C de los National Institutes of
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0 Ninguna fibrosis Health (NIH) de 2002 señala que todos los pacientes con HCC
son potencialmente aptos para recibir tratamiento antiviral. El
1 Restringida a zonas portales crecidas tratamiento farmacológico actual de la HCC es la politerapia
con interferón pegilado más ribavirina. Tanto la Declaración de
2 Tabiques periportales o portoportales con estructura
ilesa la Conferencia para Consenso de los NIH como la Guía sobre
Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Hepatitis C de la Aso-
3 Distorsión estructural (fibrosis de tabique, puentes ciación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáti-
de fibrosis) sin cirrosis evidente cas claramente recomiendan el tratamiento a base de interfe-
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rón en los pacientes con máximo riesgo de desarrollar cirrosis
4 Cirrosis probable o definida
hepática (es decir, los que presentan fibrosis portal o puentes de