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308 PARTE II, SECCIÓN 4 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

En un análisis de Cochrane reciente hubo un pequeño nú- mostró una menor declinación anual en la distancia de marcha
mero de estudios aptos para analizarse (un total de 7) con res- funcional cuando se incorporó la marcha como un ejercicio
pecto a la reducción de lípidos para la AP de la extremidad infe- autodirigido 3 veces o más veces a la semana .
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rior; sin embargo, los resultados demostraron una reducción en
la mortalidad global y un estudio demostró un incremento del
28% en el ITB (una indicación de mejoría en la enfermedad vas- Un programa de marcha graduada durante 6 meses de por
cular) y mejoría de la distancia de marcha en general . Debe re- lo menos 30 min, tres veces o más a la semana, puede
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comendarse una dieta baja en grasas y considerarse muy bien los mejorar en grado significativo el dolor por claudicación y la
complementos o los medicamentos, o ambos, para disminuir las resistencia al ejercicio.
concentraciones de lípidos (v. capítulo 40, «Dislipemias»).
Las concentraciones de homocisteína habrán de evaluarse en
todos los pacientes con AP en virtud de que hay una importante
relación entre la hiperhomocisteinemia y la AP, al igual que con Cese del tabaquismo
la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad cardiovascular.
Será necesario verificar las concentraciones de homocisteína en Se acepta en general que el tabaquismo representa un factor de
ayunas y tratarse si son >12 μmol/l; las recomendaciones actua- riesgo enorme para la AP, con un riesgo atribuible a la pobla-
les para el tratamiento son variables y se están realizando estu- ción que fluctúa entre un 14 y un 53%, lo que indica un enorme
dios sobre su eficacia pero deberán incluir al menos 0,4-1 mg de potencial para la prevención de la AP si se elimina el tabaquis-
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folato al día, con 0,5 mg de vitamina B 12 y aproximadamente mo . Asimismo, se ha establecido una relación dosis-respuesta
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2 mg de vitamina B 6 . con un aumento en la prevalencia (2,3 veces más elevada) de AP
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sintomática en fumadores . En fumadores con claudicación in-
termitente es mayor la frecuencia de dolor en reposo, infarto de
Intervenciones en el estilo miocardio y muerte por enfermedad cardíaca, con una tasa
de supervivencia a 10 años entre los fumadores y los no fuma-
de vida dores con claudicación intermitente del 46 y el 82%, respectiva-
mente . Algunos estudios demuestran que el cese del tabaquis-
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mo puede producir una reducción en 5 años de 10 veces en el
Ejercicio
riesgo de amputación en pacientes con AP, lo cual constituye
Los estudios indican que el ejercicio ayuda a aliviar la claudica- otra razón para hacer todo lo posible por aplicar tratamientos
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ción intermitente, aunque debe prescribirse de manera gradua- de abandono del tabaquismo en estos pacientes . Es sorpren-
da, conforme el paciente lo tolere y aumentar su duración a me- dente que los datos radiológicos de pacientes que siguen fu-
dida que mejoren los síntomas de claudicación. Se considera mando intensamente después de una angioplastia transluminal
que los mecanismos potenciales por los cuales el ejercicio mejo- percutánea (ATP) o colocación de una endoprótesis en las arte-
ra los síntomas de claudicación son la estimulación de la angio- rias de la extremidad inferior muestren una reducción en la tasa
génesis, que produce la formación de vasos colaterales y un de recidiva de la estenosis. Se considera que las elevadas con-
aumento en el flujo sanguíneo. En modelos animales se ha de- centraciones de monóxido de carbono consecutivas al tabaquis-
mostrado que el ejercicio mejora la vasodilatación endotelial. El mo desempeñan un papel antiinflamatorio y antiproliferativo
incremento en la capacidad de extracción de oxígeno de los ya que se inhibe la proliferación de las células de músculo liso
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músculos de la pierna ejercitados se ha demostrado también en vascular . Desde luego, el beneficio de esto es superado con
pacientes con claudicación . Puesto que el ejercicio también mucho por los costes anteriores y el cese del tabaquismo debe
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está indicado en trastornos médicos que se relacionan más co- recibir apoyo y recomendarse con insistencia. Las opciones para
múnmente con la AP (cardiopatías, diabetes, hipercolesterole- el cese de dicho hábito incluyen productos de reemplazo de ni-
mia e hipertensión), es una de las principales intervenciones en cotina, psicoterapia, medicamentos como bupropión y buspi-
el estilo de vida. Probablemente deben realizarse pruebas car - rona, hipnosis, acupuntura y tratamiento cognitivo conductual
díacas individualizadas antes de instaurar un programa de ejerci- (todos ellos presentan grados variables de tasas de éxito).
cio. En general, se ha demostrado que el ejercicio disminuye los
factores de riesgo ateroscleróticos como la hipertensión, la re-
sistencia a la insulina, la obesidad y las alteraciones en los lípi- Nutrición
dos, así como la elevación de los triglicéridos y la disminución
de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) . Un metaanálisis La nutrición y el control del peso son componentes fundamen-
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demostró que con la rehabilitación mediante ejercicio, la dis- tales de todo plan de tratamiento cardiovascular. Las recomen-
tancia de marcha hasta la aparición del dolor por claudicación daciones alimentarias en la VP son en esencia las mismas que
aumentó en un 179%, en tanto que la distancia máxima hasta la para otros trastornos ateroscleróticos, modificadas por factores
aparición del dolor por claudicación aumentó en un 122%. La de riesgo existentes como la resistencia a la insulina o la hiperli-
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máxima mejoría se presentó con un programa de ejercicio de pemia, según se ha mencionado con anterioridad . Los estudios
más de 6 meses y de por lo menos 30 min de marcha 3 veces que analizan los factores alimentarios que son importantes en la
o más a la semana, con marcha intermitente hasta el dolor casi prevención y el tratamiento de la VP se han enfocado al consu-
máximo de claudicación como criterio de valoración . Una mo de fibra alimentaria y a la ingesta de ácidos grasos omega-3.
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prescripción de ejercicio habrá de incluir lo anterior, poniendo
énfasis en que los períodos de marcha hasta un grado de dolor
por claudicación de elevado a moderado interpuesto con repo- Ácidos grasos omega-3
so constituyan un lapso de 30 min. En el caso de los pacientes
que no tienen acceso a los programas de ejercicio supervisados, Los ácidos grasos omega-3 benefician a los pacientes con VP
un programa de marcha automotivada también resulta eficaz. gracias a sus propiedades hipolipemiantes y por los cambios
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En un estudio observacional reciente a pequeña escala se de- que producen en la susceptibilidad de las LDL a la oxidación .