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34 PARTE I MEDICINA INTEGRATIVA
FIGURA 4-1 - CONTINUACIÓN
Tabaco
Nunca lo ha consumido Fumó desde los ——— hasta los ——— años, ——— cajetillas al día.
Alcohol
Nunca lo ha consumido Bebidas calculadas por día ——— .
Otras drogas
Nunca las ha consumido Frecuencia ——— .
¿Qué medicamentos está tomando ahora? (Incluya los medicamentos de venta con receta y sin receta)
Medicamento Motivo Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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¿Qué vitaminas/minerales/complementos está tomando ahora?
Marca u otro nombre (fabricante) Motivo Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
Ejemplo: Hipérico (Nature’s Way) Me sentía deprimido A los 2 meses de edad 3 cápsulas 15,00 dólares/30
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Marca u otro nombre (fabricante) Razón Cuándo comenzó Dosis diaria Coste
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Nombre del paciente ——————————————————————— MRN ——————————————————————————
Formulario para captación de pacientes 12 1 00
