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162 PARTE II, SECCIÓN 2 NEUROLOGÍA

Dosis vio de la neuropatía diabética dolorosa, con mejor tolerabilidad
La crema de capsaicina al 0,025% (Zostrix ) se aplica en dosis y menos efectos secundarios que los ADT 76-79 . Si bien estos estu-
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de 45 o 90 g, o al 0,075% (Zostrix-HP ) de 30 o 60 g se aplica en dios son positivos y la FDA ha autorizado la duloxetina para el
la zona afectada hasta tres o cuatro veces al día durante por lo tratamiento del dolor neuropático, tuvieron menos de 12 sema-
menos 4-6 semanas. Los ensayos clínicos demuestran que la nas de duración y, por tanto, se desconoce su eficacia y seguri-
aplicación debe realizarse de tres a cuatro veces al día para lo- dad a largo plazo.
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grar mejoría . El empleo diario dos veces al día o según se re-
quiera probablemente resulte ineficaz. Dosis
La venlafaxina, de liberación prolongada, se administra en dosis
Precauciones de 150 a 225 mg al día; se comienza con 150 mg al día y se puede
Es recomendable la aplicación con guantes. Hay que lavarse las aumentar hasta 225 mg al día si se necesita un incremento del
manos inmediatamente después de la aplicación y evitar el con- efecto analgésico. La duloxetina se administra en dosis de 60 a
tacto con los ojos o las mucosas. 120 mg al día, empezando con 60 mg diarios y pasando a 120
mg al día cuando se necesita un incremento en el efecto analgé-
sico. En ambos medicamentos, las dosis más altas aumentan el
riesgo de efectos secundarios.
Antidepresivos
■ Antidepresivos tricíclicos Precauciones
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Los ADT como la amitriptilina (Elavil , Endep ), la nortriptili- Se presentan náuseas, dispepsia, somnolencia e insomnio. La ven-
na (Aventyl , Pamelor ) y la desipramina (Norpramin ) se han lafaxina puede ocasionar cambios en el ritmo cardíaco. La du -
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utilizado comúnmente como base del tratamiento paliativo del loxetina disminuye las concentraciones de sodio, ácido úrico,
dolor consecutivo a la neuropatía diabética . Los ADT aumen- cloruro, gamma-glutamilttansferasa (GGT) y alanina-amino-
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tan la concentración postsináptica de noradrenalina. Dado que transferasa (ALT). También aumenta las concentraciones de bi-
las vías inhibitorias en la médula espinal utilizan noradrenalina carbonato y fosfatasa alcalina.
como neurotransmisor, se considera que los ADT aumentan la
influencia inhibitoria sobre las neuronas nociceptivas transmi-
soras . También se han utilizado los inhibidores selectivos de la Anticonvulsivantes
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recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina y la paro-
xetina; aunque son mejor tolerados que los ADT, tienen escasa ● Gabapentina: primera opción.
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o nula eficacia para aliviar el dolor 72-74 . ● Pregabalina (Lyrica ).
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● Fenitoína (Dylantin ).
Dosis ● Carbamazepina (Tegretol ).
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Para minimizar los efectos secundarios y fomentar el cumpli- La fenitoína y la carbamazepina se han utilizado con grados va-
miento, se inicia el tratamiento con amitriptilina o nortriptilina riables de éxito en forma independiente o en combinación con
a una dosis de 10 mg a la hora de acostarse. Se ajusta esta dosis antidepresivos . Se ha demostrado que la gabapentina es muy
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aumentándola hasta 25 mg a la hora de acostarse conforme lo eficaz para tratar diversos trastornos neuropáticos dolorosos,
permitan los efectos secundarios, mediante incrementos de 25 entre los que se incluyen la neuralgia postherpética y la neuropa-
mg. Incluso en dosis más bajas, los pacientes por lo general re- tía diabética . Basándose en los ensayos aleatorizados y compa-
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fieren una mejoría rápida en el sueño y comienzan a experi- rativos analizados, la gabapentina muestra una buena eficacia,
mentar algo de alivio del dolor en 10-14 días. Si no se obtiene buen perfil de efectos secundarios (sobre todo cuando se com-
alivio del dolor con dosis más elevadas (intervalo habitual de 50 para con la fenitoína y la carbamazepina) y escasas interacciones
a 300 mg/día), es recomendable añadir gabapentina (Neuron- medicamentosas; por tanto, puede ser el tratamiento de primera
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tin ) sola o combinada con bloqueo nervioso mediante anesté- opción en la neuropatía diabética dolorosa, sobre todo en ancia-
sicos locales . El lento inicio de acción de los ADT y sus poten- nos 82,83 . No se sabe con precisión qué mecanismos de acción de
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ciales efectos secundarios a menudo exigen la acumulación los anticonvulsivantes contribuyen a su eficacia analgésica. Los
gradual de la dosis (3-4 semanas) antes de que se pueda alcan- anticonvulsivantes modulan los mecanismos periféricos y cen-
zar la eficacia y tolerancia máximas. trales a través del antagonismo de los canales del sodio, la inhibi-
ción de la transmisión excitatoria (p. ej., receptor de NMDA
Precauciones [ácido N-metilo-D-aspártico]) o la intensificación de la inhibi-
Algunos efectos secundarios anticolinérgicos de importancia ción mediada por ácido gamma aminobutírico . La pregabalina
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son sequedad de la boca, estreñimiento, sedación y retención es un ligando selectivo de gran afinidad por la subunidad α 2 -δ
urinaria. Los ADT están contraindicados en pacientes con car- de los canales del calcio dependientes del voltaje , que desem-
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diopatía isquémica significativa y también pueden ocasionar peña un papel importante en los cambios patológicos relaciona-
arritmias e hipotensión ortostática (por tanto, deberán evitarse dos con el dolor neuropático en el ser humano 86,87 . Los ensayos a
en personas ancianas a causa del riesgo de caídas). Estos agentes doble ciego comparativos con placebo han demostrado que la
no deben utilizarse con inhibidores de la monoaminoxidasa pregabalina es eficaz en el tratamiento de la neuropatía periféri-
(IMAO). ca diabética y la neuralgia postherpética y produce una mejoría
significativa según diversas escalas de dolor, así como una me-
■ Inhibidores de la recaptación de serotonina nor interferencia en el sueño 88,89 . Recientemente, la FDA aprobó
y noradrenalina (IRSN) la pregabalina para el tratamiento del dolor neuropático relacio-
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● Venlafaxina (Effexor ). nado con la neuropatía periférica diabética y la neuralgia post-
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● Duloxetina (Cymbalta ). herpética. La pregabalina está relacionada estructural y mecáni-
Aunque ambos fármacos se han utilizado tradicionalmente camente con la gabapentina, pero difiere de ésta en que muestra
como antidepresivos, estudios recientes sobre la venlafaxina y la una farmacocinética lineal conforme aumenta la dosis y escasa
duloxetina han demostrado ser un tratamiento útil para el ali- variabilidad interindividual. Estas propiedades podrían hacer