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516 PARTE II, SECCIÓN 8 TRASTORNOS AUTOINMUNITARIOS

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● Trazodona (Desyrel ), 50 mg: se utiliza 0,5-6 compri- blece su función. Al enfocarse al equilibrio hormonal, los análi-
midos a la hora de acostarse. En un principio, se emplea sis de laboratorio estándar dirigidos a identificar una deficiencia
este medicamento si la ansiedad representa un proble- hormonal individual son menos eficaces. Por ejemplo, en el
ma importante. Se debe advertir a los pacientes de que SFC/SFM suele haber un aumento en la unión de hormonas a
deben llamar de inmediato si presentan priapismo las proteínas transportadoras, por lo que las concentraciones
(erección persistente). hormonales totales suelen ser normales, mientras que las con-
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● Amitriptilina (Elavil ) o doxepina (10 mg): se utiliza centraciones de hormona activa están bajas. Esto crea una defi-
0,5-5 comprimidos a la hora de acostarse. La amitripti- ciencia funcional en el paciente. Asimismo, la mayoría de los
lina produce aumento de peso y puede agravar la hipo- análisis de sangre utilizan dos desviaciones estándar (DE) para
tensión mediada por factores neurales y el SPI. definir sus valores normales. Por definición, sólo el 2,5% más
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● Doxilamina (Unisom ), 25 mg a la hora de acostarse. bajo o más alto de la población se encuentra dentro del intervalo
En pacientes con mialgias discapacitantes, SPI o ansiedad, anormal (es decir, que requiere tratamiento). Pero esto no fun-
recomiendo clonazepam o alprazolam. Se comienza con 0,25 mg ciona bien si más del 2,5% de la población presenta un determi-
a la hora de acostarse y se ajusta lentamente la dosis aumentán- nado problema. Por ejemplo, se calcula que hasta un 20% de las
dola según sea necesario a medida que disminuye la sedación mujeres mayores de 60 años de edad tienen anticuerpos contra
del siguiente día. la peroxidasa tiroidea positivos y pueden ser hipotiroideas.
A causa de la sedación que provoca al día siguiente y de que El objetivo del tratamiento del SFC/SFM es restablecer la
cada medicamento tiene su propia semivida independiente, los función óptima, a la vez que mantener los resultados de labora-
pacientes con SFC/SFM responden mejor a la combinación de torio dentro del intervalo normal de seguridad. Una manera de
dosis bajas de varios medicamentos que a una dosis elevada informar acerca de la diferencia entre el intervalo «normal» ba-
de uno solo. sado en 2 DE y el intervalo óptimo que los pacientes deberían
mantener si no tuviesen SFC/SFM es explicárselo al paciente de
la manera siguiente:
Es decisivo que estos pacientes duerman por lo menos 8 h
de sueño profundo por la noche. Debido a la disfunción Supongamos que en su análisis de laboratorio se utilizan
hipotalámica, a menudo necesitan asistencia intensiva para dos DE para diagnosticar un «problema de calzado». Si de
tratar su insomnio. Se comienza con mezclas de plantas manera accidental se pone los zapatos de alguien y
medicinales como Revitalizing Sleep Formula, y luego se obtuvo una talla 12 cuando utilizaba una talla 5, el
añade calcio, magnesio, 5-HTP y melatonina a la hora de intervalo normal derivado de la DE indicaría que no
acostarse según sea necesario. Si se necesita apoyo tendría absolutamente ningún problema. Usted insistiría
farmacológico adicional, es recomendable comenzar con en que los zapatos no le van bien aunque la horma del
zolpidem, trazodona, clonazepam o gabapentina, o una zapato sería del intervalo normal. Asimismo, si pierde los
combinación de todos ellos.
zapatos, el médico podría escoger cualquiera entre los de
horma normal y esperaría que le fueran bien.
Aunque es menos frecuente, se deben tener en cuenta otros
dos trastornos del sueño y, si se identifican, habrán de tratarse.
El primero es la apnea del sueño, que se sospechará sobre todo Función tiroidea
si el paciente ronca y presenta sobrepeso de grado II (preobesi-
dad) o hipertensión, o ambas a la vez. Si se presentan estos dos La disfunción tiroidea es común e importante. Debido a que
trastornos y el paciente no mejora con el tratamiento, se debería puede estar alterada la función de la globulina fijadora de la
realizar un estudio diagnóstico de apnea del sueño. hormona tiroidea y la conversión de levotiroxina (T 4 ) en triyo-
La apnea del sueño se trata mediante la pérdida de peso y la dotironina (T 3 ) en el SFC/SFM, es importante analizar una T 4
aplicación de presión respiratoria positiva continua a través de libre. También es importante tratar a todos los pacientes con
la nariz. Mediante la realización de un estudio del sueño o la fil- mialgia crónica mediante restitución de hormona tiroidea si sus
mación de los pacientes mientras duermen también se puede concentraciones sanguíneas de T 4 se encuentran incluso por de-
detectar el SPI, que también es muy común en la fibromialgia . bajo del percentil 50 o normal (Janet Travell, comunicación
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Preguntar a los pacientes si las sábanas en la cama están revuel- personal, 1994). Muchos pacientes con SFC/SFM también tie-
tas cuando se despiertan o si el paciente golpea a su cónyuge du- nen dificultades para convertir T 4 , (relativamente inactiva) en
rante la noche suele ser un indicio para la detección del SPI. Se T 3 (hormona activa). Asimismo, pueden presentar resistencia
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trata con suplementos de magnesio, se mantienen las concen- del receptor de T 3 y requerir concentraciones más altas .
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traciones de ferritina por encima de 50 ng/ml; y con zolpidem, Synthroid contiene sólo T 4 inactiva, en tanto que Armour
clonazepam o gabapentina o los tres fármacos a la vez. Thyroid contiene T 4 inactiva y T 3 activa. Muchos médicos ha-
cen una prueba empírica con 30-90 mg de Armour Thyroid
cada mañana y se ajusta a la dosis que mejor le vaya al paciente,
mientras la T 4 libre no esté por encima del límite superior a lo
Valoración y tratamiento normal. Es probable que se realice una prueba empírica de tera-
pia hormonal tiroidea en pacientes que no se sienten bien cuan-
de la disfunción hormonal do se observa uno o más de los siguientes aspectos:
relacionada ● El paciente tiene fibromialgia.
● El paciente tiene temperaturas orales por lo general ma-
El desequilibrio hormonal se relaciona con el SFM. Las causas yores de 36,7 °C.
de esta disfunción incluyen disfunción hipotalámica y procesos ● El paciente tiene síntomas y signos indicativos de hipo-
autoinmunitarios como la tiroiditis de Hashimoto. Cuando el tiroidismo.
hipotálamo no puede regular con eficiencia el equilibrio hor- ● El resultado del análisis de hormona tirotropa (TSH)
monal, el tratamiento médico puede hacerlo hasta que se resta- del paciente es <0,95 o >3,0.