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56 PARTE I MEDICINA INTEGRATIVA

cería nuestra comprensión del proceso de curación; nos permi- Un ejemplo de un atributo que parece ser importante en la
te tomar mejores decisiones de política sanitaria; y proporciona investigación en MCA (y en la medicina convencional) es la ex-
mejores perspectivas de lo que es la enfermedad y la curación, o pectativa. En años recientes, ha estado surgiendo evidencia de
la falta de ésta, y sus consecuencias. que tanto el grado como la dirección de la expectativa son po-
tentes factores de predicción de desenlaces en la salud. En un
estudio de diversas intervenciones para la dorsalgia, los investi-
gadores encontraron que después de hacer el ajuste con respec-
to a las características iniciales, se observó una mejor función en
De la evidencia a la toma el 86% de los participantes con mayores expectativas en rela-
ción con el tratamiento que recibieron en comparación con un
de decisiones 78% de los que tenían menos expectativas (p = 0,01) . Asimis-
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mo, los pacientes que esperaban un mayor beneficio del masaje
Tal como se ha mencionado, un principio fundamental de la que de la acupuntura tuvieron más probabilidades de experi-
MBE es que la evidencia por sí sola nunca es suficiente para to- mentar mejores desenlaces con el masaje que con la acupuntura
mar una decisión clínica. Quienes toman decisiones clínicas y viceversa (p = 0,03) . En contraste, el optimismo general so-
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siempre deben equilibrar los beneficios y los riesgos, la incomo- bre el tratamiento, desligado de algún tratamiento específico,
didad y los costes inherentes a las estrategias de tratamiento al- no se relacionó en alto grado con el desenlace. Los resultados de
ternativas y, al hacerlo, considerar los valores del paciente. En este estudio indican que las expectativas del paciente pueden in-
suma, la evidencia no toma decisiones, las personas son quienes fluir de forma específica en los desenlaces clínicos a través de la
lo hacen . La importancia de este aspecto se describe en todo interacción con el tratamiento propiamente dicho.
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este libro. Por tanto, aquí me gustaría centrarme en dos méto-
dos de investigación innovadores que son muy apropiados para
la MCA y que tienen el potencial de facilitar un mejor traslado Ensayos clínicos prácticos
de la evidencia a la toma de decisiones eficaz y eficiente.
(o pragmáticos)

La evidencia no toma decisiones, son las personas las que Pese a los esfuerzos constantes para mejorar la traducción eficaz
lo hacen. Por tanto, no sólo hay que citar la evidencia: hay de las observaciones en la investigación en la práctica clínica y
que explicarla a los pacientes de una manera comprensible en la política sanitaria, ni la investigación explicativa ni los EAC
para que puedan incorporarla en sus procesos de toma de comparativos con placebo apoyan la toma de decisiones en el
decisiones. lugar de la asistencia. Esto se debe a que, según se explicó con
anterioridad, los médicos están interesados en comparaciones
directas de los beneficios, los riesgos y los costes de estrategias
clínicas alternativas que son viables más que en variables abs-
Investigación de la aptitud tractas, como el «número necesario a tratar», que se basan en
comparaciones con placebo. Esto es tanto más verdad en el caso
(o atributo) por interacción de muchas intervenciones de MCA en las que los médicos pue-
den estar interesados en la serie de datos que apoyan o refutan
del tratamiento su integración en lo que ya es un sistema de asistencia a la salud
muy complejo.
La aptitud por interacción de tratamiento (AIT) es un paradig-
ma de la investigación que está diseñado para tener en cuenta
de forma sistemática las diferencias individuales en el proce- No existe lo que se llama un proceso racional de toma de
so de la evaluación del tratamiento. Procura analizar de qué decisiones. Hay muchas formas en las cuales las personas
manera las variables dependen de la concordancia o la discor- consideran las transacciones. Hay que ser sensible a estas
dancia entre las características específicas de los pacientes y los diferencias y apoyar el proceso de la toma de decisiones de
tratamientos que reciben, de manera que se pueda analizar si una manera respetuosa.
determinadas modalidades terapéuticas pueden seleccionarse o
adaptarse de manera óptima a una persona determinada 28,29 .
En el paradigma de la AIT, la «A» (aptitud o atributo) re- Para comenzar a abordar este aspecto, recientemente se ha
presenta cualesquiera variables en las diferencias del individuo recomendado que los investigadores debieran cambiar de los
o características del paciente que puedan moderar los efectos de EAC a los ensayos clínicos prácticos (o pragmáticos) (ECP) (figu-
un tratamiento («T») sobre un desenlace («D»). La T representa ra 7-2). Los ECP son ensayos clínicos en los cuales la hipótesis
cualquier tipo de intervención, desde un plan de tratamiento y el diseño del estudio se desarrollan específicamente para dar
completo («integral») hasta una intervención específica incluso respuesta a las preguntas que se plantean quienes toman las de-
individual. La «I» (interacción) es el término que se utiliza en cisiones . En la tabla 7-3 se resaltan los rasgos característicos de
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un sentido estadístico (no social) aludiendo al efecto modera- la ECP.
dor de A sobre la relación entre T y D.
El reto metodológico en la investigación en AIT radica en
evitar la trampa de inferir relaciones causales artificiales entre El EAC es mejor para estudiar la nota musical de la melodía.
determinados atributos y tratamientos. Por tanto, debe ponerse El ECP nos ayuda a apreciar la belleza de la composición.
a prueba los atributos plausibles en una forma confirmadora
más que explorarse en una forma a posteriori. Como un princi-
pio de guía, los únicos atributos que deben someterse a prueba Un ejemplo de un ECP en MCA, que considero muy nece-
son aquellos que, por una parte, son más generalizados, en tanto sario, estriba en poner a prueba la hipótesis determinante de
que por otra, son diferencialmente predictivos de los resultados. que el aplicar los principios de la medicina integral al ejercicio