Page 497 - taiwan
P. 497

DEWAN      PIMPINAN        CABANG
                           SERIKAT        BURUH      MIGRAN        INDONESIA
                            KABUPATEN          PEMALANG         -  JAWA     TENGAH
                            Jl.  Hiu  1  No.  230  R  T.  05  RW.  12  Perum  Sugihwaras  Indah  Kel.  Sugihwaras,
                            Kec.  Pemalang,  Kab.  Pemalang,  Provinsi  Jawa  Tengah,  52311.
                            Telp/Fax:  083144117716  Email:  pemalangsbmi@gmail.com    Web:  www.sbmi.or.id


                                              FORMULIR PENGADUAN KASUS

           No. Pengaduan            : …/ADU-SBMI/PML-JATENG/VII/2023    Hari, Tgl Pengaduan Selasa, 19 AGT 2023
           A. Data Pelapor

           B. Data Calon ABK

           Nama                     : Mochamad Ilham Dwi

           No. Passport             : -

           No. Tlpn                 : +230 5714 9874

           NIK                      : 3316122702960001

           Tempat, Tgl Lahir        : Blora, 27 Februari 1996            Usia                : 27

           Jenis Kelamin            : Laki-Laki                          Agama               : Islam
                                     : DK Kendayaan RT. 005 RW. 001 Kel. Kendayaan, Kec. Ngawen, Kab. Blora,
           Alamat
                                      Jawa Tengah.

           Pendidikan Terakhir      : SMA
           Bapak                    : Sunarto                           Ibu                  : Sumini

           Status                   : Lajang                            Jumlah Anak          :

           No. Buku Pelaut          :                                   No. KTKLN            :

           No. KPA                  : -                                 BST                  :

           No. BPJS                 :-

           C. Data Perekrut
                                                                        Hubungan Dengan
           Nama                     :                                                        :
                                                                        Calon ABK/AKP

           Alamat                   :

           No Telp / HP             :

           D. Data Manning Agen

           Nama Manning Agen        : PT. Prima Dhani Bahari

           Nama Direktur            : Slamet Arab

          Alamat Kantor              :  Tegal

           No Telp / HP, Email       :

           Pusat atau Cabang        : Pusat

           E. BLKLN/LPK
   492   493   494   495   496   497   498   499   500   501   502