Page 501 - taiwan
P. 501
DEWAN PIMPINAN CABANG
SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA
KABUPATEN PEMALANG - JAWA TENGAH
Jl. Hiu 1 No. 230 R T. 05 RW. 12 Perum Sugihwaras Indah Kel. Sugihwaras,
Kec. Pemalang, Kab. Pemalang, Provinsi Jawa Tengah, 52311.
Telp/Fax: 083144117716 Email: pemalangsbmi@gmail.com Web: www.sbmi.or.id
FORMULIR PENGADUAN KASUS
No. Pengaduan : …/ADU-SBMI/PML-JATENG/VII/2023 Hari, Tgl Pengaduan Selasa, 19 AGT 2023
A. Data Pelapor
B. Data Calon ABK
Nama : Mochamad Ilham Dwi
No. Passport : -
No. Tlpn : +230 5714 9874
NIK : 3316122702960001
Tempat, Tgl Lahir : Blora, 27 Februari 1996 Usia : 27
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
: DK Kendayaan RT. 005 RW. 001 Kel. Kendayaan, Kec. Ngawen, Kab. Blora,
Alamat
Jawa Tengah.
Pendidikan Terakhir : SMA
Bapak : Sunarto Ibu : Sumini
Status : Lajang Jumlah Anak :
No. Buku Pelaut : No. KTKLN :
No. KPA : - BST :
No. BPJS :-
C. Data Perekrut
Hubungan Dengan
Nama : :
Calon ABK/AKP
Alamat :
No Telp / HP :
D. Data Manning Agen
Nama Manning Agen : PT. Prima Dhani Bahari
Nama Direktur : Slamet Arab
Alamat Kantor : Tegal
No Telp / HP, Email :
Pusat atau Cabang : Pusat
E. BLKLN/LPK
