Page 87 - 385-67 สถาบันบำบัด P.10

มีสมาธิ พูดคุยได้มากขึ้น สามารถปรับตัวต่อการรักษาและมีความวิตกกังวลลดลง (พรรนอ กลิ่นกุหลาบ และคณะ, 2563) ขั้นตอนการบําบัดที่สําคัญต่อไป คือ ขั้นฟื้นฟูสมรรถภาพหรือการบําบัดด้านพฤติกรรม การวางแผน เพื่อการดูแลผู้ติดยาและสารเสพติด เมื่อวิเคราะห์ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการใช้สารเสพติดจะประกอบด้วย ปัจจัยด้านตัวผู้ป่วยเอง ปัจจัยด้านครอบครัว ปัจจัยด้านเพื่อนและปัจจัยด้านชุมชนและสิ่งแวดล้อม ซึ่งการบําบัดที่สําคัญต้องแก้ไขจากสาเหตุที่พบในผู้ป่วยแต่ละราย ดังนั้นเป้าหมายการดูแลระยะนี้ จึงเน้น การพัฒนาสัมพันธภาพในครอบครัวและชุมชน การป้องกันการเจ็บป่วยทางจิตและการติดซ้ํา การช่วยให้ผู้ป่วย และครอบครัวมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับแนวทางการดูแลตนเองจากภาวะโรคร่วม ความสัมพันธ์ของการเกิด ภาวะโรคร่วมให้มากเพียงพอที่จะทําให้เกิดความร่วมมือในการรักษาและรับประทานยาทางจิตเวชอย่าง ต่อเนื่อง การเฝ้าระวังสัญญานเตือนในการเกิดพฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง การจัดการเบื้องต้น การประสาน แหล่งสนับสนุน และช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยก่อเหตุรุนแรงซ้ํา รวมทั้งการวางแผนการดูแลต่อเนื่อง และการฝึกทักษะที่ จําเป็นในการดูแลตนเอง
การกําหนดแผนการดูแลผู้ป่วย พยาบาลผู้จัดการรายกรณีร่วมกันกําหนดแผนการดูแล กับ ทีมสหวิชาชีพ ได้แก่ ทีมแพทย์ พยาบาลประจําหอผู้ป่วย นักจิตวิทยาและนักสังคมสงเคราะห์ รวมทั้งแหล่ง บริการช่วยเหลือทางสุขภาพและอื่นๆ หากได้รับความร่วมมือจากตัวแทนชุมชน ได้แก่ อาสาสมัครสาธารณสุข ประจําหมู่บ้าน เจ้าหน้าที่สาธารณสุขจาก รพ.สต. และเครือข่าย ชุมชน มาร่วมวางแผนการดูแลในระยะต่อเนื่อง จะส่งผลให้ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยเป็นไปตามแผนการรักษาที่กําหนดไว้และร่วมจัดทําแผนการจัดการดูแลผู้ป่วย
5) การดําเนินตามแผน
เมื่อกําหนดแผนการดูแล (Clinical pathways) เรียบร้อยแล้ว บุคลากรในทีมจะปฏิบัติ กิจกรรมตามแผนการดูแลผู้ป่วยตามระยะเวลาที่กําหนดไว้ในแผนการดูแล โดยมีผู้จัดการรายกรณีทําหน้าที่ ติดตามผลการได้รับการช่วยเหลือตามแผนที่กําหนดไว้ (Monitoring) ซึ่งขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนที่แสดงถึง ศักยภาพของพยาบาลผู้จัดการรายกรณี (Case Manager) ว่าจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลือตามแผน ที่กําหนดไว้อย่างคุ้มค่าเกิดประสิทธิผลสูงสุดหรือไม่ ในการดําเนินการตามแผน จะเน้นความร่วมมือของ สหสาขา เช่น แพทย์ที่จะดูแลด้านการรักษาและปรับแผนการให้ยาที่เหมาะสมกับอาการและการเปลี่ยนแปลง ของผู้ป่วย พยาบาลประจําหอผู้ป่วยทั้งระยะบําบัดด้วยยาที่จะดูแลในระยะที่ผู้ป่วยมีอาการทางจิตที่รุนแรง การบริหารความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยในระยะแรก การดูแลด้านความต้องการขั้นพื้นฐานอื่นๆ ที่จําเป็น สําหรับผู้ป่วย และพยาบาลในระยะฟ้ืนฟูสมรรถภาพที่จะใช้รูปแบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การเสริมสร้าง ทักษะที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย การจัดการความขัดแย้งของผู้ป่วยและครอบครัว/ชุมชน นักจิตวิทยาที่ประสาน ความร่วมมือในการตรวจ วิเคราะห์สภาพจิต ให้คําปรึกษา และนักสังคมสงเคราะห์ในการประสานครอบครัว ผู้แทนชุมชน และสาธารณสุขใกล้บ้านมาร่วมวางแผนการดูแลต่อเนื่อง หรืออาจจําเป็นต้องประสานหน่วยงานที่ เกี่ยวข้อง เช่น ศูนย์ฟื้นฟูสภาพทางสังคม กรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาด้านสังคมที่จะช่วยดูแลด้านคุณภาพชีวิต เช่น การจัดหาอาชีพ หาที่อยู่ชั่วคราว ในการดําเนินกิจกรรมกรณีที่การดําเนินการดูแลไม่เป็นไปตามแผนที่วางไว้ ผู้จัดการรายกรณี (Case manager) จะต้องทําการประเมินค้นหาสาเหตุและหาแนวทางแก้ไขหรือจัดการกับ ปัญหาที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยหรือครอบครัว ชุมชน และบันทึกในแบบบันทึกการเปลี่ยนแปลง หากผลลัพธ์ไม่เป็นไป
85