Page 19 - Local fund Ubon
P. 19

13


               สถำนที่ด ำเนินกำร

                     โรงพยาบาล................................./ ศูนย์สุขภาพชุมชนต าบล..................................... และ หมู่บ้าน
               ........................................................ หมู่ (เขต อบต.)



               งบประมำณ
                     จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาล/องค์การบริหารส่วนต าบล.....................................

               จ านวน ............ บาท (.....................................................) เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายดังนี้
                       กิจกรรมด ำเนินงำน

                         กิจกรรมที่ 1 ประชุมชี้แจงกิจกรรมโครงการมหัศจรรย์ 1000 วัน
                            - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ......บาท......คน ......มื้อ       =  ............บาท

                              - ค่าอาหารกลางวัน ......บาท .....คน ..........มื้อ               =  ............ บาท

                              - ค่าวิทยากร .........บาท .......ชั่วโมง .......คน         =  ............ บาท
                              - ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ                            =  ............บาท

                              - ค่าวัสดุ ..........บาท.........คน....... ครั้ง                      =  ............ บาท

                                             รวมเป็นเงิน..............................บำท
                        กิจกรรมที่ 2 จัดบริการฝากครรภ์คุณภาพ ด้วยการสนับสนุนนมกล่องแก่หญิงตั้งครรภ์รายใหม่ทุก

               รายที่ขึ้นทะเบียนโครงการ
                                -  ค่านมรสจืด ขนาด 200ml x .......... บาท x 90 กล่อง    = ........... บาท / คน


                                                                                       =  ............ บาท

                                             รวมเป็นเงิน..............................บำท
                       กิจกรรมที่ 3 การสร้างความรู้การส่งเสริมให้ครอบครัว ชุมชน และภาคีเครือข่าย ในต าบล

                          3.1 กิจกรรม สร้างความรู้การสร้างเสริมสุขภาพและการดูแลตนเองของหญิงตั้งครรภ์
                              - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ......บาท ......คน …… มื้อ      =  ............บาท

                              - ค่าอาหารกลางวัน ......บาท ......คน  ......มื้อ               =  ............บาท
                              - ค่าวิทยากร .........บาท .......ชั่วโมง .......คน         =  ............บาท

                              - ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ                            =  ............บาท

                              - ค่าวัสดุ ..........บาท .........คน  ...... ครั้ง                             =  ............บาท
                                             รวมเป็นเงิน..............................บำท

                          3.2 กิจกรรม การรณรงค์/ ประชาสัมพันธ์การฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ในชุมชน
                            - ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ                              = ...............บาท








                          ส ำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดอุบลรำชธำนี

                                                          คู่มือกำรปฏิบัติงำนกองทุนหลักประกันสุขภำพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ 2563
   14   15   16   17   18   19   20   21   22   23   24