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代 辦 委 託 書

立委託書人茲因□工作忙碌□另有要事□目前就學中□路途遙遠

無法親自辦理「本所補助鄉民參加公務人員考試考前輔導補習

費」，特委託代為辦理並授權代理本人據領對該項事務有關之一切

證明文件是實。

特此委託

委託人姓名： 簽章

委託人身分證字號：

委託人戶籍地址：

委託人聯絡電話：

受委託人姓名： 簽章

受託人身分證字號：

受託人戶籍地址：

受託人聯絡電話：

中華民國 年 月 日

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