Page 49 - Manual de Normas y Procedimientos de SRI
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISIÓN MÉDICA CUBANA
Modelo 18-07
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISIÓN MÉDICA CUBANA
HISTORIA CLÍNICA FISIÁTRICA
Nombre y Apellidos: _______________________Historia Clínica Nro.: ________
Sala de Rehabilitación: _________________________ Estado: _____________
Fecha nacimiento: ____________Edad: _______ Sexo: ____
Cédula de Identidad: __________Ocupación: _____________________________
Motivo de consulta:
Historia de la enfermedad actual:
Antecedentes patológicos personales:
Antecedentes patológicos familiares:
Intervenciones quirúrgicas:
Reacciones medicamentosas:
Datos al examen físico:
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