Page 56 - PERMENAKER 37 TAHUN 2016

- 12 -

Formulir la

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
DISNAKER PROVINSI :
ALAMAT :

SURAT KETERANGAN
BEJANA TEKANAN / TANGKI TIMBUN *)
Nomor :

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Ahli K3
Bidang Pesawat Uap dan Bejana Tekanan pada tanggal s/d
terhadap perencanaan/pembuatan/ pemasangan/pemakaian/ perbaikan/modifikasi *)
bejana tekanan / tangki timbun*), diterangkan bahwa:

A. DATA UMUM
1. Nama
2. Jabatan
3. Perusahaan
4. Alamat
5. Lokasi Objek

B.DATATEKNIS
1. Jenis
2. Bentuk/Type ;
3. Gambar Konstmksi : No tanggal
No : :
4. Nama/Perusahaan Perencana :
5. Pabrik/Perusahaan Pembuat ;
6. Perusahaan Pemasang ;

7. Tempat dan Tahun Pembuatan :
8. Tempat dan Tahun Pemasangan:
9. Tekanan Desain :
Kg/cm2
10.Tekanan Kerja Yang Diijinkan :
Kg/cm2
11.Kapasitas : Kg
12.Volume : Liter
13. Nomor Seri Pabrik (MSN) :

14.Jumlah : Buah
15. Media yang akan diisikan :
16.Digunakan untuk :
17.Alat pengaman dan perlengkapan lainnya :
Jenis Jumlah Ukuran Letak

C. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Hasil pemeriksaan dan pengujian terhadap bejana tekanan/tangki timbun*) secara

rinci sebagaimana terlampir.