Page 60 - PERMENAKER 37 TAHUN 2016

- 16 -

Formulir Ic

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
DISNAKER PROVINSI :
ALAMAT :

SURAT KETERANGAN
BEJANA TEKANAN / TANGKI TIMBUN *)
Nomor:

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Ahli K3
Bidang Pesawat Uap dan Bejana Tekanan pada tanggal s/d
terhadap perencanaan/ pembuatan/ pemasangan/pemakaian/ perbaikan/ modifikasi *)
bejana tekanan/tangki timbun*), diterangkan bahwa:

A. DATAUMUM
1. Nama
2. Jabatan

3. Perusahaan
4. Alamat
5. Lokasi

B. DATA TEKNIS
1. Jenis
2. Bentuk/Type :
3. Gambar Konstruksi : No , tanggal:.
No : :
4. Nama/Perusahaan Perencana :
5. Pabrik/Perusahaan Pembuat :

6. Perusahaan Pemasang
7. Tempat dan Tahun Pembuatan :
8. Tempat dan Tahun Pemasangan:
9. Tekanan Desain :
Kg/cm2
10.Tekanan Kerja yang Diijinkan :
Kg/cm2
11. Kapasitas : Kg

12.Volume ; Liter
13.Nomor Seri Pabrik (MSN) :
14.Jumlah : Buah
15.Media yang akan diisikan :
16.Digunakan untuk :
17.Alat pengaman dan perlengkapan lainnya :
Jenis Jumlah Ukuran Letak

C. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN