Page 64 - PERMENAKER 37 TAHUN 2016

- 20 -

Formulir 2
KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
DISNAKER PROVINSI :
ALAMAT :

FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

BEJANA BERTEKANAN
Nomor:

I. DATAUMUM
1. Pemilik

2. A amat

3. Pemakai

4. Lokasi Unit
5. Nama Operator

6. JenisBejana

7. Pabrik Pembuat
8. Merk / Type

9. Tahun Pembuatan

10. No. Serie/No. Unit

11. Tekanan Kerja Maks. Yang
Diperbolehkan

12. Kapasitas

13. Media yang digunakan
14. Temperatur kerja

15. Standar yang dipakai

16. Digunakan untuk
17. Tanggal Pemeriksaan dan

Pengujian

18. Lokasi Pemeriksaan dan
Pengujian

11. DATA TEKNIK

Jumlah Roundshell

Cara penyambungan

Shell/ Badan Material/bahan
Diameter dalam (ID)

Ketebalan (t)