Page 58 - PERMENAKER 37 TAHUN 2016

- 14-

Formulir lb
KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
DISNAKER PROVINSI
ALAMAT :

SURAT KETERANGAN
BEJANA TEKANAN/TANGKI TIMBUN *)
Nomor :

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Pengawas
Ketenagakerjaan Spesialis Pesawat Uap dan Bejana Tekanan pada tanggal s/d
terhadap perencanaan / pembuatan / pemasangan / pemakaian /
perbaikan / modifikasi *) Isejana tekanan / tangki timbun*), diterangkan bahwa:

A. DATAUMUM

1. Nama
2. Jabatan

3. Perusahaan
4. Alamat
5. Lokasi

B.DATATEKNIS:
1. Jenis
2. Bentuk/Tjrpe :
No : :
3. Gambar Konstruksi : No tanggal:.
4. Nama/Perusahaan Perencana :
5. Pabrik/Perusahaan Pembuat :
6. Perusahaan Pemasang :

7. Terapat dan Tahun Pembuatan :
8. Tempat dan Tahun Pemasangan:
9. Tekanan Desain :
Kg/cm2
10.Tekanan Kerja Yang Diijinkan ;
Kg/cm2
11.Kapasitas :
12.Volume : Liter
13. Nomor Seri Pabrik (MSN) :

14.J'umlah : Buah
15.Mediayang akan diisikan :
16.Digunakan untuk :
17.Alat pengaman dan perlengkapan lainnya :
Jenis Jumlah Ukuran Letak

C. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN