Page 133 - หนังสืองบประมาณ ฉบับสมบูรณ์

แบบ ขงป. 3 - 2/1 : สําหรับครุภัณฑเครื่องเรือนฯ (ผามาน)

แบบรายละเอียดครุภัณฑตามแผนความตองการครุภัณฑประจําปงบประมาณ พ.ศ. ...
(ครุภัณฑเครื่องเรือนประจําบานพักฯ ขาราชการฝายตุลาการศาลยุติธรรม รายการผามาน)

(สําหรับทุกหนวยงาน)
หนวยงาน…………………………………………………..

รายละเอียดขอมูลพื้นฐาน (ขอใหระบุรายละเอียดบานพัก โดยจําแนกตอหลัง/ตอหนวย หากไมระบุใหครบตามเงื่อนไข สํานักงานศาลยุติธรรมจะไมพิจารณา)
1. บานพัก / อาคารชุด เลขที่........... ซอย....................ถนน...........................ตําบล .................................. อําเภอ.....................จังหวัด....................
2. จํานวนชองที่มี ไดแก ประตู..........ชอง หนาตาง........... ชอง
3. เคยไดรับจัดสรรครั้งลาสุด เมื่อป พ.ศ. ....... (หากระบุวัน/เดือน/ป ได ขอใหระบุมาดวย ......./............./........)
4. จํานวนชองที่ตองการติดตั้งผามาน ไดแก ประตู........ชอง หนาตาง........ชอง

หนวย จํานวน ราคาตอ วงเงิน ขอเพื่อ
ลําดับ รายการ ทดแทน ใหม
ที่ นับ หนวยที่ขอ หนวย ที่ขอ
(จํานวน) (บาท) (บาท) (จํานวน) (จํานวน)
1 ผามานบานพักผูพิพากษา/ขาราชการ เลขที่......... หลัง
ประตู
1) ขนาด ……ม.X ……..ม. จํานวน.......ชุด
2) ขนาด ……ม.X ……..ม. จํานวน.......ชุด
3) ขนาด ……ม.X ……..ม. จํานวน.......ชุด
หนาตาง
1) ขนาด ……ม.X ……..ม. จํานวน.......ชุด
2) ขนาด ……ม.X ……..ม. จํานวน.......ชุด
3) ขนาด ……ม.X ……..ม. จํานวน.......ชุด

ขอรับรองวา รายการผามานตามจํานวนหนวยที่ขอติดตั้งขางตน มีความเหมาะสมแลว สําหรับหนวยที่ยังเหลืออยูไมประสงคที่ตองติดตั้ง
เพิ่มเติมอีก ทั้งนี้ จนกวาจะครบอายุการใชงาน 5 ปตามหลักเกณฑที่กําหนด

ลงชื่อ............................................... ผูจัดทํา ลงชื่อ............................................... ผูตรวจสอบ
(.......................................................) (.......................................................)
ตําแหนง.......................................... ตําแหนง...ผูอํานวยการ.................................
โทร................................. โทร.................................
วันที่จัดทํา............................ วันที่จัดทํา............................

หมายเหตุ : ภายหลังจากกรอกขอมูลขางตน และกรอกรายละเอียดในแบบ ขงป. 3 - 2 เรียบรอยแลว ใหนําไปจัดลําดับความสําคัญลงในแบบ
ขงป. 3 - 1 รวมกับครุภัณฑเครื่องเรือนประจําบานพักฯ ขาราชการฝายตุลาการศาลยุติธรรมรายการอื่นๆ ที่ศาลตองการทั้งหมด
พรอมทั้งแนบใบเสนอราคาครุภัณฑผามานแตละหลัง

130