Page 188 - รวมกฎหมายยาเสพติด 2563
P. 188
176 สำนักงาน ป.ป.ส.
แบบ ป.ป.ส. ๓ - ๑๐๓
ใบมอบอำนาจรับบัตรประจำตัวพนักงานเจ้าหน้าที่
เขียนที่ ...................................................................
วันที่ ............... เดือน ......................... พ.ศ. .....................
ข้าพเจ้า ............................................................ ตำแหน่ง .....................................................
กอง ....................................... กรม ................................... จังหวัด .....................................................................
ตำบล/แขวง ......................................................อำเภอ/เขต ................................................................................
จังหวัด .................................................. ซึ่งได้รับแจ้งจากสำนักงานให้มารับบัตรประจำตัวพนักงานเจ้าหน้าที่
ของข้าพเจ้านั้น เนื่องจาก .....................................................................................................................................
จึงไม่สามารถรับบัตรประจำตัวด้วยตนเองได้ข้าพเจ้าจึงขอมอบอำนาจให้ ...........................................................
เป็นผู้มารับบัตรประจำตัวพนักงานเจ้าหน้าที่ของข้าพเจ้าแทน และหากเกิดความเสียหายขึ้นแก่บัตรประจำตัว
ของข้าพเจ้าด้วยประการใด ๆ ก็ดี หรือหากเกิดความเสียหายขึ้นโดยการนำบัตรประจำตัวของข้าพเจ้าไปใช้
ในทางมิชอบก็ดี ข้าพเจ้าก็ขอรับผิดชอบทุกประการ
จึงลงลายมือชื่อเป็นสำคัญ
ชื่อ .................................................................. ผู้มอบอำนาจ
คำรับรองผู้รับมอบอำนาจ
ข้าพเจ้า ............................................................ ตำแหน่ง .....................................................
กอง ....................................... กรม ................................... จังหวัด .....................................................................
ตำบล/แขวง ......................................................อำเภอ/เขต ................................................................................
จังหวัด .................................................. ซึ่งได้รับแจ้งจากสำนักงานให้มารับบัตรประจำตัวพนักงานเจ้าหน้าที่
เพื่อกระทำการตามหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้
ลงชื่อ ................................................. ผู้รับมอบอำนาจ
ลงชื่อ ................................................. พยาน
ลงชื่อ ................................................. พยาน
________________________________________________________________________________
หมายเหตุ ผู้รับมอบอำนาจจะต้องนำบัตรประจำตัวมาแสดงด้วย
2��.���.141-226.indd 176 3/4/20 5:00:54 PM
