Page 272 - คมอกองทนเงน_Handy

261

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX



ิ

ื
ึ
่
ื
ั
ั

ื
ู
ตวอยาง แบบยนยนการเบิกเงินกยมกองทุนเงนใหกูยมเพอการศกษา
ื
่
ื
ื
ู
ลกษณะท 1 เงนกยมเพอการศกษา ใหแกนกเรยนหรอนกศกษาทีขาดแคลนทนทรพย 
ึ

ึ

ั
ื
่
ี
ั
่
ั
ี
ั
ิ
ุ


ี
่
่
ึ
(คาเลาเรยน คาใชจายทเกยวเนองกับการศกษา และคาครองชพ) ใชสำหรบปการศกษา 2564
ื
ี

่
ี
ึ
ั
ี



1. ขาพเจา (นาย / นาง / นางสาว / อื่นๆ...)……………………………………………… เลขบัตรประจำตัวประชาชน………………………………
ี
ออกใหเมื่อวันที่ .......................................หมดอายุวันที่...................................... ปรากฏตามสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนแนบทายน
้
ที่อยูระหวางศึกษาเลาเรียน/ที่สามารถติดตอไดเลขที่ …..…...............… หมูที่ ….... ซอย …..........……………...ถนน ……………..............………
ตำบล/แขวง ………....…….…….……..…… อำเภอ/เขต ………......……….….……. จังหวัด ....................................รหัสไปรษณีย ………………………..
โทรศัพท .………………………………… โทรศัพทมือถือ ........................................ ไปรษณียอิเล็กทรอนิกส (E-mail) ............................................
่
ื
ไดลงนามในสัญญากูยืมเงินกองทุนเงินใหกูยมเพือการศึกษา ลักษณะที่ 1 เงินกูยืมเพื่อการศึกษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาที่ขาดแคลนทุนทรพย 
ั
ี
ั
ี
่
่
ี
ตามสัญญาเลขท ………............................................ วนททำสญญา ………... เดือน ……….…….….…… พ.ศ. …………... ภาคเรยนท ….......…
ั
่
ี
่

ั


2. ขาพเจาไดลงทะเบียนเรียนในสถานศึกษาชือ ……………………………….....…...… ของ รฐ เอกชน จงหวัด ......…………..……..…...
ั
ั
ึ

ั
ิ

ุ
ี

ิ
ในระดบ มธยมศกษาตอนปลาย ปวช. ป.... ปวท./ปวส. ป…. อนปรญญา/ปรญญาตร ป….
ื
คณะ/สาขาวิชา …………………………………… หลักสูตร ……………(…….) ป ขอกูยมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา (ผูใหกูยืม) ตามแบบยืนยน
ั
ี

ั
่
ื
ึ

ี
่
ื
ู

การเบิกเงินกยมกองทนเงินใหกยมเพอการศกษา ลักษณะที 1 เงินกยมเพอการศึกษา ใหแกนกเรยนหรือนกศกษาทขาดแคลนทุนทรพย (คาเลาเรยน

ึ
ู
ื
่

ู

่
ื
ื
ี
ั
ุ


ั
ั

ี
่
ื

ึ
คาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา และคาครองชพ) ดงน ี ้
ั
ี

่

ี
่
่
ื
ี

ี

ั

ู
ิ
ั
ู

ื
ภาคเรยนท/ เงนกยมทจายเขาบญชของสถานศึกษา เงนกยมทจายเขาบญชของนกเรียน/นักศกษา
ั

ี
่
ี

่
ิ
ี
ึ
ี
่
ี
ั
ึ
ื

่
ี
่
ี

ปการศึกษา (คาเลาเรียน คาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา) (คาครองชพ)

ื
เดอนละ.......................บาท (.....................) เปนเวลา......(....) เดอน
ื

..............................บาท (.....................) รวม...................................บาท (.....................)
้
รวมเปนเงนทงสิน .......................................................บาท (....................................................................................................)
ั
้
ิ

ู

ั
ิ

ื


ุ
ู
ู

ึ

่
ื

ื
ิ


3. ขาพเจา ในฐานะผูกยมเงน ขอใหความยินยอมตอกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาในฐานะผูใหกยม ดงน ี ้
ื

3.1 ยินยอมใหผูใหกูยืมจายเงินคาเลาเรียน และคาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา เขาบัญชกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาของ
ี
่
ี
่
(ระบชอสถานศึกษา ……………………………………………...) ธนาคาร ………………………… สาขา …………………… บญชเลขท ………………………....……
ุ
ี
ื
ั
และจายคาครองชีพเขาบัญชีเงินฝากออมทรัพยของขาพเจา ธนาคาร ……………….......................……… สาขา …………............................……..…
่
ี
ชอบญช (นาย / นาง / นางสาว / อน ๆ ............…) …………..…………………………..………เลขท …….………..……………….………………
ั
ื
่
ี
่
ื
3.2 ยินยอมใหผูมีหนาที่จายเงินไดพึงประเมินตามมาตรา 40 (1) แหงประมวลรัษฎากร หักเงินไดพึงประเมินของผูกูยืมเงิน
ตามจำนวนทผใหกยมแจงใหทราบ

ื

ู
่
ี
ู


ื
ื
3.3 ยินยอมใหผูใหกูยืม ขอขอมูลสวนบุคคลของผูกูยมเงิน จากหนวยงานหรอองคกรทั้งภาครฐและเอกชนหรอบุคคลใด ซึ่งเปนผูครอบครอง
ื


ั
ู
ั
ขอมลสวนบคคลดงกลาว

ุ
3.4 ยินยอมใหผูใหกูยืมเปดเผยขอมูลเกี่ยวกับการกูยืมเงิน และการชำระเงินคืนกองทุนของผูกูยืมเงินใหแกหนวยงานหรือองคกร
็
ั
้
ทงภาครัฐและเอกชน หรือบคคลใดตามทกฎหมายกำหนดหรือตามทผใหกยมพจารณาเหนสมควร
ู

ื

ุ
ู

่
ี
ิ
่
ี
3.5 ยินยอมเปนการลวงหนาใหกรมสรรพากร สำนักงานประกันสังคม กองทุนบำเหน็จบำนาญขาราชการ หนวยงานอื่นของรฐ
ั
และผูหนึ่งผูใดที่ควบคุมดูแลขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เปดเผยขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เชน ภูมิลำเนา ที่อยที่สามารถติดตอได 

ู


หรือที่อยทางธุรกิจ สถานที่ทำงาน หมายเลขโทรศัพท รายได เงินเดือนหรือคาจาง ใหแกผูใหกูยืม เมื่อไดรับการรองขอจากผูใหกูยืม ทั้งนี้ เพื่อให 
ู


ิ
ผูใหกยมนำไปใชประโยชนในการบรหารกองทุนและการตดตามชำระเงินคนกองทุน
ิ

ื


ื
ู

ั
ั
ิ

ั
ั

ิ
ั

ี
ี
4. ขาพเจาในฐานะผูกยมเงนจะไมเพกถอนการใหความยนยอมตามหนงสือนตลอดระยะเวลาทสญญากูยมเงนดงกลาวยงคงมผลใชบงคบ

้
ื

ิ
ี
ั
ู
ิ
ื

่

ลงชอ ผูกยมเงน ลงชอ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง
ื
่


ื
่
ิ

ู
ื

( ) ( )


ลงชอ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง
ื
่

( )

่
ื
ลงชอ พยาน ลงชอ พยาน
ื
่
( ) ( )