Page 274 - คมอกองทนเงน_Handy

263 263

ื
่
ั
ื
ั
ิ

ู
ิ

ิ

ู
ตวอยาง แบบยืนยนการเบกเงนกยมกองทนเงนใหกยมเพอการศึกษา XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ื
ุ

ิ
ลกษณะท 3 เงนกยมเพือการศึกษา ใหแกนกเรียนหรือนกศึกษาทศึกษาในสาขาวชาขาดแคลนหรือสาขาวชาทกองทนมงสงเสริมเปนพเศษ
่
ู

ื
่
ี
ิ
่
ั
ั
ี


ั
่
ุ
ุ


ิ
ิ

ี
่
ั
ื
ี


(คาเลาเรียน คาใชจายทเกยวเนองกบการศึกษา และคาครองชพ) ใชสำหรบปการศึกษา 2564

่
่
ี
ั
ี



1. ขาพเจา (นาย / นาง / นางสาว / อนๆ...)…………………………………………….… เลขบตรประจำตวประชาชน…………………………………….
่
ื
ั
ั


ออกใหเมือวนท .......................................หมดอายุวนท...................................... ปรากฏตามสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนแนบทายน
ี
ั
่
ี
ั
ี
่
้
่
่
ึ
ี
ี
ทอยระหวางศกษาเลาเรยน/ทสามารถติดตอไดเลขท …..…...............… หมท ….... ซอย …..........……………...ถนน ……………........................………
ี

ู

ู

่
ี
ี
่
่
ตำบล/แขวง ………....…….…….……..…… อำเภอ/เขต ………......……….….……. จงหวด ....................................รหัสไปรษณีย ……………………..……..
ั
ั
ิ

ิ


ื
ั

ั
โทรศพท .……………………………………… โทรศพทมอถือ ................................. ไปรษณียอเล็กทรอนกส (E-mail) ..................................................
ู

ิ

ื
ื

ั

ื
ึ
ู

ื
ื
่

่
ี
ุ
ึ
ิ
ั
ึ

ู
ึ
ไดลงนามในสัญญากยมเงินกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ลักษณะท 3 เงนกยมเพ่อการศกษา ใหแกนกเรียนหรอนกศกษาทศกษาใน
ี
่
ื
่
ิ
สาขาวชาขาดแคลนหรือสาขาวชาทกองทนมงสงเสรมเปนพเศษ
ี
ิ

ุ
ิ

ุ
ิ
ี
ตามสัญญาเลขท ………............................................ วนททำสัญญา ………... เดือน ……….…….….…… พ.ศ. …………... ภาคเรียนท ….......…
่
ั
ี
่
ี
่

่
ื
ั
ั


ั
2. ขาพเจาไดลงทะเบียนเรียนในสถานศกษาชอ ……………………………….....…...… ของ รฐ เอกชน จงหวด ......…………..……..…...
ึ

ิ
ุ
ั


ี
ิ
ในระดบ ปวช. ป.... ปวท./ปวส. ป…. อนปรญญา/ปรญญาตร ป….
ั
คณะ/สาขาวิชา …………………………………… หลักสูตร ……………(…….) ป ขอกูยมเงินกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษา (ผูใหกูยืม) ตามแบบยืนยน
ื
ิ

ึ
ิ
่
ั
่
ึ
ิ
ั
ี
ื
ี
ู

ื
ื
การเบิกเงนกยมกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ลักษณะที 3 เงนกยมเพอการศึกษา ใหแกนกเรยนหรอนกศกษาทศกษาในสาขาวชาขาดแคลนหรือ
่

ื

่
ู
ื

ื
ู

ุ
ึ
ิ


ั
สาขาวชาทกองทนมงสงเสรมเปนพเศษ (คาเลาเรยน คาใชจายทีเกยวเนองกบการศึกษา และคาครองชพ) ดงน ี ้
ื



่
่
ี
ิ

่
ุ
ี
ี
ั
ุ
ิ
่
ี

ิ
ั
ี
ื

ู
ี
ื
ั
ี
ึ
่
ิ
ภาคเรยนท/ เงนกยมทจายเขาบญชของสถานศึกษา เงนกยมทจายเขาบญชของนกเรียน/นักศกษา

ู


ี


ั
่
่
ี
ิ
ี
ึ
่
ี
่
ื
่
ั
ี

ี


ปการศึกษา (คาเลาเรียน คาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา) (คาครองชพ)

ื
ื
เดอนละ.......................บาท (.....................) เปนเวลา......(....) เดอน
..............................บาท (.....................) รวม...................................บาท (.....................)
้
ิ
ั
รวมเปนเงนทงสิน .......................................................บาท (....................................................................................................)
้

ู
ื

ู



่

ึ
ื
ื



ู
ิ
ั

ื
ุ

ิ
3. ขาพเจา ในฐานะผูกยมเงน ขอใหความยินยอมตอกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาในฐานะผูใหกยม ดงน ี ้
ี
3.1 ยินยอมใหผูใหกูยืมจายเงินคาเลาเรียน และคาใชจายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา เขาบัญชกองทุนเงินใหกูยืมเพื่อการศึกษาของ
ื
่
่
ุ
ี
ี
ั
(ระบชอสถานศึกษา ……………………………………………...) ธนาคาร ………………………… สาขา …………………… บญชเลขท ………………………....……


และจายคาครองชีพเขาบัญชีเงนฝากออมทรัพยของขาพเจา ธนาคาร ……………….......................……… สาขา …………............................……..…
ิ
่
ื
ชอบญช (นาย / นาง / นางสาว / อน ๆ ............…) …………..…………………………..………เลขท …….………..……………….………………
่
ั
ี
่
ื
ี
3.2 ยินยอมใหผูมีหนาที่จายเงินไดพึงประเมินตามมาตรา 40 (1) แหงประมวลรัษฎากร หักเงินไดพึงประเมินของผูกูยืมเงิน

ตามจำนวนทผใหกยมแจงใหทราบ
ี
ู
่

ู
ื


3.3 ยินยอมใหผูใหกูยืม ขอขอมูลสวนบุคคลของผูกูยมเงิน จากหนวยงานหรอองคกรทั้งภาครฐและเอกชนหรอบุคคลใด ซึ่งเปนผูครอบครอง
ั
ื
ื

ื

ั
ขอมลสวนบคคลดงกลาว

ุ
ู
3.4 ยินยอมใหผูใหกูยืมเปดเผยขอมูลเกี่ยวกับการกูยืมเงิน และการชำระเงินคืนกองทุนของผูกูยืมเงินใหแกหนวยงานหรือองคกร

ี

่
ิ
ั
ื
ู
้
ทงภาครัฐและเอกชน หรือบคคลใดตามทกฎหมายกำหนดหรือตามทผใหกยมพจารณาเหนสมควร
ู

่
ุ
็
ี
ั
3.5 ยินยอมเปนการลวงหนาใหกรมสรรพากร สำนักงานประกันสังคม กองทุนบำเหน็จบำนาญขาราชการ หนวยงานอื่นของรฐ

ู
และผูหนึ่งผูใดที่ควบคุมดูแลขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เปดเผยขอมูลสวนบุคคลของผูกูยืมเงิน เชน ภูมิลำเนา ที่อยที่สามารถติดตอได 

ู


หรือที่อยทางธุรกิจ สถานที่ทำงาน หมายเลขโทรศัพท รายได เงินเดือนหรือคาจาง ใหแกผูใหกูยืม เมื่อไดรับการรองขอจากผูใหกูยืม ทั้งนี้ เพื่อให 
ื



ผูใหกยมนำไปใชประโยชนในการบรหารกองทุนและการติดตามชำระเงินคนกองทุน
ู


ื
ิ
ื

ี

ิ
ั
ั
4. ขาพเจาในฐานะผูกยมเงนจะไมเพกถอนการใหความยนยอมตามหนงสือนตลอดระยะเวลาทสญญากูยมเงนดงกลาวยงคงมผลใชบงคบ
ิ
ั

ู
ี
้
ิ

ี
ั
่


ื

ั
ั
ิ
ู




ลงชอ ผูกยมเงน ลงชอ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง
ื
่
ื
่
ื
ิ
( ) ( )



ื
่
ลงชอ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง
( )

ลงชอ พยาน ลงชอ พยาน
ื
ื
่
่
( ) ( )