Page 124 - IC23 life insurance application

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5) तािवत बीमा का िववरण

i. लेने के िलए तािवत/ उ उ पाद का नाम

ii. तािवत बीिमत रािश

iii. या संचयी बोनस को संव धत बीिमत रािश के प म प रव तत
करना है
6) सुवा ता (पोट बिलटी) के िलए कारण

7) थान-प रवत न (पोट ड) क जाने वाली पॉिलसी म शािमल कये जाने वाले
पा रवा रक सद य क सं या

अनुल कः वत मान पॉिलसी द तावेज क फोटोकॉपी

दनांकः पॉिलसीधारक के ह ता र

भाग-II

1. या पीईडी अपवज न / समयब अपवज न क वत मान पॉिलसी से अिधक लंबी अपवज न अविध हैः (कृपया िन द
कर हाँ / नह ) :

2. य द हाँ, तो िन िलिखत घोषणा के िलए िलिखत म सहमित द :

"म अवगत ँ क िन िलिखत बीमारी (बीमा रय )/ िच क सा( ) के िलए ती ा अविध िपछली पॉिलसी शत क
तुलना म …………………… दन/ वष अिधक है। म इसके ारा िन िलिखत बीमारी (बीमा रय ) / िच क सा( ) के
िलए अित र ती ा अविध का पालन करने के िलए सहमित देता/देती ँ।

पॉिलसीधारक के

ह ता र

अनुसूची-II

वा य लस जीवन कॉ बी उ पाद का बंध

1. इस वग के उ पाद का नाम ` वा य लस जीवन कॉ बी उ पाद' होगा िजसका उ लेख इस अनुसूची म इसके बाद
`का बी उ पाद' के प म कया गया है।

2. यह अनुसूची सू म बीमा उ पाद पर लागू नह है जो आईआरडीएआई (सू म बीमा) िविनयम, 2015 ारा िनयंि त
ह ।
3. सभी बीमा कंपिनयाँ जो ` वा य लस जीवन कॉ बी उ पाद ' का वत न करती ह , िन िलिखत का पालन कर गीः

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