Page 59 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย
P. 59

สคม. ๑๑





                                       แบบสัมภาษณ์ข้อเท็จจริง (ผู้เสียหายไทย)
                     รูปภาพ


                                                                                                                   รหัสอ้างอิง...................................


                 ชื่อ......................................................... สกุล............................................................. ชื่อเล่น...........................................
                 วันเดือนปีเกิด................................. อายุ...........ปี สัญชาติ........................เชื้อชาติ.......................ศาสนา.........................
                 ระดับการศึกษา.............................................................หมายเลขบัตรประชาชน..............................................................
                 ภูมิล าเนา………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
                 บิดา ชื่อ.............................................................................................. อาชีพ ...................................................................
                 มารดา ชื่อ ........................................................................................ อาชีพ ....................................................................

                 ผู้ปกครอง ชื่อ ......................................................... อาชีพ ......................................... เกี่ยวข้องเป็น .............................
                 สมาชิกในครอบครัว..............คน
                 ๑. ชื่อ...............................................สกุล.................................................อายุ............ปี อา ชีพ......................................
                 ๒. ชื่อ...............................................สกุล.................................................อายุ............ปี อา ชีพ......................................
                 ๓. ชื่อ...............................................สกุล.................................................อายุ............ปี อาชีพ......................................
                 ๔. ชื่อ...............................................สกุล.................................................อายุ............ปี  อาชีพ......................................
                 ๕. ชื่อ...............................................สกุล.................................................อายุ............ปี อา ชีพ......................................
                 ๖. ชื่อ...............................................สกุล.................................................อายุ............ปี อาชีพ......................................
                 เข้ารับการคุ้มครองเมื่อวันที่ ..................................................... หน่วยงานน าส่ง...........................................................
                 ประวัติ

                 ..........................................................................................................................................................................................
                 ..........................................................................................................................................................................................
                 ..........................................................................................................................................................................................
                 ..........................................................................................................................................................................................
                 ..........................................................................................................................................................................................
                 ..........................................................................................................................................................................................
                 ..........................................................................................................................................................................................
                 ..........................................................................................................................................................................................
                 ..........................................................................................................................................................................................
                 ..........................................................................................................................................................................................



                    ลงชื่อ....................................................ผู้ถูกสัมภาษณ์   ลงชื่อ.................................................... ผู้สัมภาษณ์
                          (...................................................)            (...................................................)
                                                                       ต าแหน่ง.....................................

                                                                วันที่........... เดือน................. พ.ศ. .............
   54   55   56   57   58   59   60   61   62   63   64